PPT课件丨跌倒坠床RCA根因分析与对策

一份完整的跌倒坠床循证RCA分析报告

开局硬数据：65岁以上1.5亿人，年2000万人次跌倒，直接医疗费超50亿，全球跌倒致死年增12.7%，80岁以上跌倒率50%。5%-15%的跌倒造成脑损伤、骨折、脱臼

跌倒权威定义+按场所分类表（居家50-70%/医院/社区）+按伤害分类（伤害性30-50%/非伤害性50-70%）

IDT决策树全流程图：刻意伤害检视→能力检视→外部检视→情景检视，四线分叉最终判安全/系统问题

个案还原：87岁男性，9:01如厕晕倒→9:07血糖10.7mmol/L→23:22 CT确诊右侧5根后肋骨折，伤害分级2级

鱼骨图四大维度：料（地面鼓包/障碍物/宣教材料单一）+人（患者依从性差/照护者安全意识不足/护士工作量）+环（医护一体化未落实/跌倒风险重视不够）+法（交接机制不明确/培训力度不够）

根本原因深挖：对疾病判断预估不足、宣教不到位、医院科室不够重视、培训力度不够

对策三件套：①持续教育培训+专业发展 ②制定明确宣教政策+家属参与 ③晨会交接班流程修订+全员共识

效果确认五大维度+标准化作业书六条+持续改进三项

—
仅供健康科普学习参考，不构成任何诊疗建议