一、共识背景与目的
急性胰腺炎（AP）年发病率为13~45/10万人，约20%进展为中度重症（MSAP）或重症（SAP）。急诊科是AP患者首次医疗接触科室，发病72h内是病情恶化的关键期。本共识以“急救理念”为核心，对急性反应期的关键诊疗措施进行目标化管理，旨在改善SAP预后。
二、急性反应期的定义及病理生理特点
急性反应期指病程前2周，分为3个阶段：
- 超早期（发病至72h）：病因、血容量丢失、休克及SIRS导致病情持续加重，72h达高峰。
- 亚早期（72h~1周）：缺血-再灌注后再损伤，SIRS持续（P-SIRS），易进展为MODS。
- 早期（1~2周）：SIRS缓解/持续/ MODS，是感染性胰腺坏死（IPN）发生的关键期。
三、医疗救治单元选择与急诊分级管理
1. 救治单元选择
- 医疗机构：发病72h内SAP患者就地抢救，血流动力学稳定后可转运至更高级别机构。
- 科室协作：建议建立以急诊为起点的“一站式”多学科团队（急诊+ICU+外科+消化科等），避免诊疗中断。
2. 分级管理
- AP患者按急诊Ⅱ级管理（可能进展为Ⅰ级），需迅速收入抢救室/ICU。
四、关键诊疗措施
1. 诊断与鉴别诊断
- 必需标准：标准范围腹部CT平扫（胸腔至耻骨联合）+血淀粉酶/脂肪酶+病史。
- 鉴别诊断：需排除胰外胰酶激活（如十二指肠穿孔）或无胰酶激活疾病（如糖尿病酮症酸中毒）。
2. 病因诊断
- 胆源性（ABP）：需同时满足3项指标（肝功能异常+胆道梗阻影像+排除其他病因），分非梗阻型（Ⅰ型）、非完全梗阻型（Ⅱ型）、完全梗阻型（Ⅲ型）。
- 高脂血症性（HTG-AP）：TG≥11.3mmol/L或5.65~11.3mmol/L且血清乳糜状，排除其他病因。
- 高钙血症性：血钙升高且排除其他病因。
3. 液体复苏
- 指征：重度血容量缺乏（心率≥120次/min、MAP≤60/≥85mmHg、乳酸≥4mmol/L、尿量≤0.5mL/(kg·h)、红细胞压积≥44%，满足3项及以上）。
- 策略：限制性液体复苏（控制速率5~10mL/(kg·h)、总量、体液潴留），首选乳酸林格液+白蛋白（2:1比例），扩容达标后调整体液分布。
4. 阻断SIRS与脏器保护
- 药物：大剂量维生素C（200~300mg/(kg·d)）、乌司他丁（90万U/d）、血必净（抗炎+调节免疫）。
- 血液净化：发病72h内伴SIRS的MSAP/SAP，首选间断短时血液滤过（ISVVH，4~12h/次），不推荐持续血液滤过（CVVH）。
- 脏器支持：呼吸功能障碍尽早有创机械通气；肾功能保护需保证灌注压≥60mmHg，AKI伴SIRS选IHDF，不伴选IHD。
5. 营养治疗
- 途径：SAP首选鼻空肠管（NJT），MSAP尝试鼻胃管（NGT），无法耐受则换NJT。
- 时机：发病3~5d内启动肠内营养（EN），目标25~35kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)，避免益生菌。
6. 肠道功能保护
- 措施：肛管输注乳酸林格液（5~10mL/(kg·h)）+新斯的明（0.5~1mg/次），排便后灌注大承气汤等中药。
7. 抗生素应用
- 分级选择：
- MAP：不使用；
- 胆源性MSAP：喹诺酮+甲硝唑或头孢哌酮+甲硝唑；
- SAP：碳青霉烯类，1周后加抗革兰阳性球菌药物；
- 高脂血症MSAP：不使用，SAP用三代头孢+甲硝唑。
8. 腹腔间隔室综合征（ACS）处理
- 监测：常规监测腹内压，目标降至20mmHg以下。
- 干预：疏通肠道、负水平衡、ISVVH、镇痛镇静、神经阻滞、肝素抗凝，必要时外科引流。
9. 镇痛与镇静
- 药物：轻中度疼痛用非甾体抗炎药，重度用哌替啶/吗啡/二氢吗啡酮，避免丙泊酚（HTG-AP）。
- 神经阻滞：胸段硬膜外阻滞可改善灌注、缓解炎症。
10. 外科介入
- 指征：液体型腹腔高压、急性化脓性胆管炎、诊断不明急腹症、非手术治疗无效。
- 方法：经皮穿刺引流（PCD）、PTGBD、ERCP，必要时开腹手术（严禁打开胰腺包膜）。
11. 中医中药
- 应用：大承气汤类方剂（通里攻下、抗炎）、针刺（足三里+中脘）、皮硝全腹外敷（促进炎症吸收）。
五、急性反应期时间管理
1. 超早期（发病至72h）
- 黄金1小时：启动液体复苏（24h内达标）、病因处理（解除胆道梗阻、降TG至5.65mmol/L以下）、阻断SIRS（ISVVH尽早启动）、脏器保护（呼吸/肾功能支持）、腹腔高压干预（24h内降至20mmHg以下）、肠道疏通（24h内排便）。
2. 亚早期（72h~1周）
- P-SIRS：每日ISVVH至SIRS消失；
- 营养：3~5d内启动EN；
- 抗生素：MSAP/SAP早期使用；
- 外科：12h内处理需手术指征（如完全胆道梗阻）。
3. 早期（1~2周）
- 感染监测：识别IPN，SIRS持续1周加用抗革兰阳性球菌药物；
- 出血预防：AKI患者控制血肌酐<300μmol/L。
六、核心推荐意见
- 发病72h内SAP患者就地抢救，评估后可转运。（低证据）
- 建立急诊起点的“一站式”多学科团队。（中证据）
- AP按急诊Ⅱ级管理。（高证据）
- 标准腹部CT平扫是诊断必需标准，重视鉴别诊断。（高证据）
- 关键诊疗措施直接影响SAP预后。（高证据）
- 合并胆管炎/完全胆道梗阻行ERCP/PTGBD。（高证据）
- 重度血容量缺乏SAP采用限制性液体复苏。（高证据）
- 药物（维生素C、乌司他丁、血必净）+中药疏通肠道缓解SIRS。（中证据）
- 发病72h内伴SIRS的MSAP启动ISVVH，不推荐CVVH。（高证据）
- AKI伴/不伴SIRS分别选IHDF/IHD。（中证据）
- SAP营养首选NJT，MSAP尝试NGT。（高证据）
- 按病因/严重度分级选择抗生素。（中证据）
- 选择合适药物镇痛镇静。（低证据）
- 大承气汤、针刺、皮硝外敷用于早期治疗。（中证据）
- SAP EN启动时间限制在3~5d内。（中证据）
- 抢救室按时间轴实施关键措施。（高证据）
本共识强调时间依赖性和目标导向的集束化诊疗，为AP急性反应期提供了规范化、可操作的临床指导。
