【1063】压力性尿失禁+生殖道瘘.ppt

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一、压力性尿失禁

1.1 定义与流行病学

• 压力性尿失禁又称真性、张力、应力性尿失禁，指腹压突然升高时，尿液不自主从尿道漏出，漏尿并非膀胱逼尿肌收缩引发。
• 国内调查显示成年女性整体发病率为 18.9%。

1.2 病因与发病机制

• 解剖型：占比 90% 以上，由妊娠分娩造成盆底损伤、绝经后雌激素水平下降，引发盆底组织松弛。压力传导学说为主要机制，膀胱颈与近端尿道脱出盆底，腹压上升时膀胱压力高于尿道压力，进而发生漏尿。
• 尿道内括约肌障碍型：占比不足 1%，因先天发育异常导致括约肌功能缺陷。

1.3 临床表现

• 核心症状：咳嗽、打喷嚏、快走等腹压增加时出现不自主溢尿。
• 合并情况：约 80% 患者同时合并阴道前壁膨出。
• 伴随症状：可出现尿频、尿急、急迫性尿失禁、排尿后下腹坠胀。

1.4 临床分度

• Ⅰ 度：仅在剧烈腹压动作如咳嗽、喷嚏、快跑时发生漏尿。
• Ⅱ 度：中等腹压动作如快走、上下楼梯时出现漏尿。
• Ⅲ 度：轻微腹压即可漏尿，平卧可控制尿液，站立后自发漏尿。
• 补充说明：除主观分度外，可通过尿垫试验完成客观分度。

1.5 诊断相关检查

• 基础检查：完善常规体格、妇科、神经系统查体，结合临床症状综合判断，无单一确诊试验。
• 压力试验：膀胱充盈状态下取截石位或站立位，嘱患者咳嗽，同步漏尿提示压力性尿失禁；延迟漏尿多提示逼尿肌不稳定。
• 指压试验（Bonney 试验）：手指置于阴道前壁尿道两侧上抬膀胱颈，再次诱发咳嗽，漏尿消失可支持解剖型压力性尿失禁。
• 棉签试验：将棉签置于尿道膀胱交界处，分别测量静息与屏气状态下棉签夹角。夹角差值＜15° 提示盆底支撑良好；差值＞30° 提示盆底薄弱；15°~30° 结果不确定。
• 尿动力学检查：包含膀胱测压与尿流率，区分漏尿病因，评估膀胱排空功能。
• 其他辅助：膀胱镜、盆腔超声作为补充检查。

1.6 鉴别诊断

• 主要与急迫性尿失禁区分，两类症状相似度高，依靠尿动力学检查明确鉴别。

1.7 治疗方案

• 非手术治疗：适用于轻、中度患者，也可作为手术前后、产后的辅助康复手段。方式包含盆底肌锻炼、盆底电刺激、α- 肾上腺素能受体激动剂、阴道局部使用雌激素。轻症患者可达到临床治愈，整体症状改善率 30%~60%。
• 手术治疗：建议完成生育后开展手术。耻骨后膀胱尿道悬吊术分为 MMK 术、Burch 术，适用于解剖型患者，术后 1 年治愈率 85%~90%。阴道无张力尿道中段悬吊带术为临床首选微创术式，适用范围更广，术后长期疗效稳定。Kelly 阴道前壁修补术远期疗效差，目前已淘汰。

1.8 预防要点

• 积极治疗慢性咳嗽、便秘等升高腹压的疾病。
• 产后避免过早从事重体力劳动，规范开展盆底康复训练。

二、生殖道瘘总论

2.1 基本概念

• 生殖道瘘指生殖道与邻近脏器形成病理性异常通道，临床分为尿瘘、粪瘘两大类，也可出现混合性瘘。
• 尿瘘为尿液经异常通道从阴道流出；粪瘘为肠道内容物经异常通道排至阴道。

三、尿瘘

3.1 解剖分型

• 常见类型包括膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈瘘、膀胱宫颈阴道瘘、输尿管阴道瘘，其中膀胱阴道瘘临床最多见。

3.2 病因分类

• 产伤：分为缺血坏死型，产程过长，膀胱、尿道受胎头与耻骨长时间压迫缺血破溃；创伤型，产钳等助产器械直接造成锐性损伤，后者发生率更高，该类病因在欠发达地区仍多见。
• 妇科手术损伤：目前国内首要病因，盆腔、阴道手术中直接误伤膀胱、输尿管，或输尿管游离过多引发迟发性缺血坏死；尿道阴道瘘也可继发于压力性尿失禁术后。
• 其他因素：盆腔放疗、膀胱结核、泌尿生殖道恶性肿瘤、子宫托长期放置、阴道局部药物损伤等。

3.3 临床表现

• 典型症状：产后或术后出现阴道持续性漏尿，不同瘘孔位置、损伤类型，漏尿表现与出现时间存在差异。
• 漏尿特点：高位膀胱瘘站立不漏、平卧漏尿；细小瘘孔仅膀胱充盈后漏尿；单侧输尿管阴道瘘可同时存在自主排尿与阴道漏尿。
• 发病时间：缺血坏死型产后 / 术后 3~7 天出现；术中锐器损伤术后即刻出现；能量器械损伤术后 1~2 周出现；全子宫切除继发输尿管瘘多在术后 10~21 天；放疗所致漏尿出现时间最晚。
• 局部表现：尿液长期浸渍引发外阴瘙痒、烧灼痛、外阴皮炎；单侧输尿管阴道瘘可见阴道局部组织增厚。
• 继发症状：易反复出现尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染表现。

3.4 诊断方法

• 病史与化验：询问分娩、盆腔手术及漏尿相关病史，检测漏出液肌酐、电解质，指标接近尿液即可确诊。
• 妇科查体：大瘘孔肉眼可直接观察；细小瘘孔依靠瘢痕位置判断；可疑输尿管阴道瘘重点探查阴道穹隆。暴露困难时可采取胸膝卧位检查。
• 亚甲蓝试验：膀胱内注入稀释亚甲蓝，根据阴道不同位置棉球染色结果，区分膀胱、宫颈相关瘘。棉球无染色需警惕输尿管阴道瘘。
• 靛胭脂试验：静脉推注靛胭脂，阴道流出蓝色液体可确诊输尿管阴道瘘。
• 内镜检查：膀胱镜、输尿管镜可明确瘘孔位置、大小，观察尿路合并病变。
• 影像学检查：静脉肾盂造影、逆行输尿管造影、CT 尿路造影用于评估尿路形态与肾功能；肾图可评估分肾功能及输尿管排泄功能。

3.5 非手术治疗

• 适用范围：分娩或术后 1 周内、瘘孔细小的膀胱瘘、输尿管瘘，上皮化瘘管不适用。细小新发瘘保守自愈率 15%~20%。
• 引流方式：膀胱瘘首选耻骨上膀胱造瘘；输尿管小瘘留置输尿管支架，引流时长 4 周至 3 个月。
• 辅助处理：加强营养、补液，治疗外阴皮炎与尿路感染；绝经患者补充雌激素，促进黏膜修复。

3.6 手术治疗

• 手术时机：术中即时损伤立即修补；产伤、缺血损伤等待 3 个月，待水肿、瘢痕消退；复发瘘再次手术间隔不少于 3 个月；放疗相关瘘建议间隔 12 个月。术前常规抗感染，绝经患者预处理雌激素。
• 术式选择：膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘首选经阴道入路，巨大复杂瘘采用经腹或联合入路。
• 输尿管阴道瘘：细小瘘留置支架保守治疗；瘘口靠近膀胱行输尿管膀胱再植入；距离较远行输尿管端端吻合。
• 总体原则：陈旧性、大瘘孔以手术修补为首选方案。

3.7 预防措施

• 产科：规范产程管理，避免胎头长时间压迫组织，可疑受压及时留置导尿管。
• 妇科手术：粘连、复杂手术术前预置输尿管导管；术中仔细辨认解剖，发现破损立即修补。
• 日常使用：子宫托定期取出清洗，禁止长期留置。
• 放疗：规范放射源放置与放疗剂量，减少组织放射性坏死。

四、粪瘘

4.1 定义与分型

• 粪瘘是肠道与生殖道形成异常通道，直肠阴道瘘最为多见。按照瘘孔位置分为低位、中位、高位直肠阴道瘘。

4.2 发病病因

• 产伤：胎头压迫造成局部缺血坏死；会阴 Ⅳ 度裂伤修补失败，或缝合时缝线穿透直肠。
• 妇科手术：盆腔手术误伤直肠，瘘孔多位于阴道后穹隆。
• 炎症疾病：克罗恩病、溃疡性结肠炎肠道破溃累及生殖道。
• 其他：先天生殖道畸形、子宫托长期压迫、盆腔放疗、晚期肿瘤浸润。

4.3 临床表现

• 粗大瘘孔：成形粪便可从阴道排出，腹泻时漏粪加重。
• 细小瘘孔：成形粪便无外漏，肠气可经阴道排出，稀便时出现漏粪。

4.4 诊断方式

• 结合病史、典型症状及妇科查体可确诊。
• 查体：大瘘孔肉眼可见；细小瘘孔可见局部肉芽，探针与直肠手指可互通即可判定。
• 辅助：高位瘘、小肠阴道瘘可行钡剂灌肠、肠镜检查。
• 补充：炎症性肠病所致瘘，优先内科控制原发病。

4.5 治疗方案

• 总体原则：手术修补为首选。
• 常规术式：切除瘘管，游离健康组织分层缝合。复杂病例先行乙状结肠造瘘，二期修补。
• 手术时机：先天性粪瘘建议 15 岁月经来潮后手术；压迫坏死型等待 3~6 个月，待瘢痕软化。
• 围手术期：术前严格肠道准备、口服抗生素；术后短期禁食、抑制肠蠕动，逐步恢复饮食，做好会阴护理。

4.6 预防要点

• 分娩过程加强会阴保护，避免严重会阴裂伤。
• 会阴缝合后常规直肠指检，发现缝线穿透直肠立即拆除重缝。

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