医学PPT-重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南 (2026版)
编号：061
PPT：39页
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临床常用RIFLE、AKIN、KDIGO三套 AKI 诊断分期标准，均以血肌酐、肾小球滤过率、尿量为核心判断指标，其中 KDIGO 标准诊断率更高、预后预测价值更优。AKI 按病因分为肾前性、肾性、肾后性三大类，脓毒症、休克、肾毒性药物、尿路梗阻是主要诱因。
关于 RRT 启动时机：不建议对 AKI 1~2 期患者常规启动 RRT，需结合患者实际病情判断。当患者出现难治性容量超负荷、严重电解质及酸碱紊乱、尿毒症脑病，或血尿素氮＞40 mmol/L 时，需尽早启动 RRT。心脏外科术后 AKI 患者较为特殊，进展至 2 期即可早期启动 RRT，可降低心律失常、低心排等并发症与死亡风险。目前证据显示，单纯依据 AKI 分期延迟或早期常规启动 RRT，并未显著改善整体病死率。（仅展示部分ppt）
RRT 优先选择右侧颈内静脉或股静脉置管，锁骨下静脉因穿刺及血栓风险高不常规选用，两类主流部位并发症发生率无明显差异。置管必须采用超声引导，可提升穿刺成功率、减少动脉损伤、血肿等并发症，降低血流感染风险。
导管尖端需规范定位：颈内静脉导管置于上腔静脉下 1/3 段或腔房交界上方 1~2cm，股静脉导管尖端位于下腔静脉内，以此保障血流量、降低再循环及感染风险。
导管封管需个体化：常规不用抗菌封管液，仅血流感染高危患者酌情使用；预防血栓可按出血风险选择封管剂，无出血倾向用普通肝素，有出血风险或肝素不耐受者选用 4% 枸橼酸钠。高感染风险人群可考虑使用抗菌涂层导管，普通患者无需常规应用。（仅展示部分ppt）
AKI 患者可根据病情任选 CRRT 或 IRRT，二者在病死率、肾功能恢复效果上无显著差异。血流动力学不稳定、合并颅内高压的患者，优先选用 CRRT，其缓慢匀速的体液与溶质清除方式，能减少低血压、颅内压波动等不良事件。
CRRT 包含 CVVH、CVVHD、CVVHDF 三种亚型，需结合溶质清除需求与滤器寿命选择：CVVH 对流清除中分子效果好，但滤器易凝血、寿命短；CVVHD 以弥散清除小分子为主，滤器使用更持久；CVVHDF 兼具两者优势，综合表现更佳。
置换液稀释方式分为前、后及混合稀释：前稀释可降低滤器凝血风险、延长使用时间，但溶质清除效率偏低；后稀释溶质清除效果更好，却易诱发滤器血栓。临床需结合抗凝方案、凝血状态及治疗目标，个体化搭配稀释方式。
特殊滤器方面，脓毒症 AKI 患者不常规使用高截留滤器。吸附型滤器也不作为常规使用，仅适用于常规 RRT 效果差、伴高炎症反应的顽固性休克合并 AKI 患者。
启动 CRRT 前需先评估患者出血与血栓风险，再个体化制定抗凝方案。无出血风险者，首选局部枸橼酸抗凝（RCA），滤器使用寿命更长；若存在枸橼酸蓄积风险，则改用普通肝素。
存在出血风险时，优先采用 RCA，其出血并发症远低于肝素类药物。合并高乳酸血症、严重肝衰竭等易发生枸橼酸蓄积的患者，可选用甲磺酸萘莫司他。活动性出血、严重凝血功能障碍患者，可采取无抗凝模式，但该方式滤器易凝血。
针对肝素诱导血小板减少症患者，优先选择经肝脏代谢的阿加曲班，出血及血栓风险更低。各类抗凝方案各有优劣，临床需结合凝血状态、脏器功能、管路凝血情况动态调整。（仅展示部分ppt）
AKI 患者 CRRT不推荐初始剂量超过 50 ml・kg⁻¹・h⁻¹，高剂量无法改善预后，还易引发低磷血症，延长住院时间。
推荐常规初始剂量为35~50 ml·kg⁻¹·h⁻¹，该区间可有效促进肾功能恢复，兼顾治疗效果与安全性，需根据溶质清除目标动态调整。
针对脓毒症相关 AKI，目前暂无明确最优治疗剂量，需结合患者血流动力学、炎症水平及治疗反应个体化设定。净超滤率也无统一标准，需依据容量负荷、循环状态灵活调整，超滤强度过高易造成血流动力学紊乱。整体而言，临床摒弃盲目高剂量治疗，以中等剂量为基础，结合患者病因、病情变化实时优化参数。（仅展示部分ppt）
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