CSPPT中国脑卒中一级预防研究——H型高血压和脑卒中精准防控“中国处方”
CSPPT研究是一项针对我国人群H型高血压高发特点设计的随机、双盲、对照临床研究，从2008年5月19日开始，2013年8月24日完成，共计纳入了20702例无脑卒中和心肌梗死病史的中国成年高血压患者。患者根据亚甲基四氢叶酸还原酶C677T基因型（影响叶酸和同型半胱氨酸代谢的主要基因）分层后随机、双盲分为两组，分别每日服用单片固定复方制剂马来酸依那普利叶酸片（依叶，10mg依那普利和0.8mg 叶酸组成）或者单纯依那普利（10mg），期间可以根据高血压指南合并其他降压药物使患者血压水平达标，主要疗效指标是首发脑卒中（图11）。次要终点包括首发缺血性脑卒中、首发出血性脑卒中、心肌梗死、包括心血管死亡、心肌梗死和脑卒中的心血管事件复合终点，以及全因死亡。经过4.5年（中位数）的治疗观察，结果表明：治疗后患者血压由平均约166.8/94mmHg降至平均约139.8/83.1mmHg，治疗期间两组间血压高度可比，无明显差别；然而，以依叶为基础的降压治疗方案，可以较以依那普利为基础的单纯降压治疗方案明显升高血叶酸，降低Hcy水平，进而进一步显著降低21%首发脑卒中风险（HR=0.79；95%CI：0.69∼0.93；P=0.003）（图12）。次要终点疗效分析中，复合心血管事件（心血管死亡、心肌梗死和脑卒中，HR=0.80；95%CI：0.69∼0.92；P=0.002）和缺血性脑卒中（HR=0.76；95%CI：0.64∼0.91；P=0.002）风险，在依叶组均显著下降。两组间不良事件的发生率没有显著差异。进一步分析表明，随着Hcy水平升高，依叶降低脑卒中疗效增加，高血压患者在Hcy<10μmol/L时未见显著获益，而在Hcy 10∼15（HR=0.78；95%CI：0.63∼0.98）及≥15μmol/L（HR=0.74；95%CI：0.57∼0.98）时，依叶较单纯降压均可进一步显著降低脑卒中风险；同时，依叶较单纯降压可以降低31%（HR=0.69；95%CI：0.56∼0.84 ）胆固醇增高导致的脑卒中风险，降低34%（HR=0.66；95%CI：0.46∼0.97）糖尿病人群脑卒中风险；MTHFR C677T基因多态性对依叶降低脑卒中和死亡风险的疗效具有修饰效应。分层分析（图13）显示：补充叶酸的效果在不同的基线叶酸、Hcy、维生素B12水平、年龄、性别、吸烟状态下并无显著差别。不过，补充叶酸降低脑卒中的疗效在基线叶酸水平偏低的人群中疗效更佳。同时，结合基线叶酸和MTHFR C677T基因多态性的分析结果（图14）显示：对于CC基因型或CT基因型患者来说，基线叶酸最低组脑卒中发生风险最高，并且获益也是最大的，而对于TT基因型患者来说获益最大的人群则是基线叶酸水平最高组，提示TT基因型患者可能需要高于每天0.8mg剂量的叶酸才能达到较好的脑卒中预防效果。
CSPPT 表明：降压药辅以叶酸能更有效地降低高血压患者首发脑卒中风险，而且 H 型高血压人群获益会更大。CSPPT 不仅是迄今我国研究者独立完成的、最大样本量的首发脑卒中一级预防研究，也是世界范围内第一个在未强化谷物叶酸地区开展的考察补充叶酸对首发脑卒中影响的临床研究。同时，CSPPT 研究在研究之初即以 MTHFR C677T 基因多态性进行分层，控制了 MTHFR C677T 基因多态性对研究可能造成的混杂影响，并且首次研究了基线叶酸水平和 MTHFR C677T 基因型对于治疗效果的影响。2015年3月15日，北京大学第一医院心血管内科主任霍勇教授在美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）2015 年年会上，正式对外公布了中国脑卒中一级预防研究——CSPPT 研究结果。该研究结果已在《美国医学会杂志》（简称 JAMA）同步在线发表，并获得了国内外同行的广泛关注。在 JAMA 杂志同期述评中，哈佛大学资深流行病学家和营养学家均对本研究给予了高度的评价，认为CSPPT是精准医学的代表之作，研究人群精准定位在低叶酸地区，研究终点精准定位为首发脑卒中，最终揭示了以往补充叶酸预防脑卒中研究结果不一致的原因。该项研究为随机试验的设计和解读提供了宝贵的经验，对世界范围内脑卒中的预防有广泛的意义。CSPPT 研究成果被国家卫生和计划生育委员会列入“十二五”《医药卫生重大科技成果展示汇编》，汇编中评论指出，“依据CSPPT研究结果提示，马来酸依那普利叶酸片可以使新发卒中降低21%，中国MONICA最新数据推算2020年新发卒中370万人，那么每年可预防111万（约30%）脑卒中发生；假设将来每1例卒中发生的直接和间接经济损失是10万元，那么每年将为国家节约1110亿元”。CSPPT研究探索出一条有中国特色的心血管防治之路，而且为全球脑卒中预防开出了一张科学循证、靶点明确、疗效显著的“中国处方”。不仅揭示了中国高血压患者多发脑卒中的原因，还为中国特色的脑卒中防控提供了确凿的循证医学证据，甚至可能影响未来我国相关卫生政策的制定。参考文献：
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