【508】子宫颈癌.ppt

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子宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，高危型 HPV 持续感染为核心病因，临床以阴道排液、接触性出血为典型症状，治疗需结合分期采用手术、放化疗等综合方案，三级预防（疫苗接种、筛查、早诊早治）是防控关键。

一、核心基础认知

（一）流行现状与病因

1. 流行数据：全球女性第四大恶性肿瘤，我国 2020 年新发约 11 万例、死亡约 5.9 万例，发病率呈年轻化趋势，35-45 岁占比 41.7%。
2. 核心病因：高危型 HPV 持续感染（必要条件），HPV16/18 亚型占宫颈癌 71%，我国高发亚型为 HPV16、52、58 等；80% 女性一生至少感染一次，仅 10% 发展为持续感染。
3. 危险因素：过早性行为、多个性伴侣、吸烟、口服避孕药、免疫抑制剂使用等。
4. 病理类型：鳞状细胞癌占 80%，腺癌占 20%（发达国家发病率上升）。

（二）三级预防体系

1. 一级预防：HPV 疫苗接种，推荐 9-14 岁未发生性行为女性为首要接种对象，二价（HPV16/18）、四价（新增 6/11）、九价（新增 31/33/45/52/58）疫苗均有效。
2. 二级预防：宫颈细胞学检查 + HPV 检测筛查，发现并治疗癌前病变。
3. 三级预防：早期发现并治疗宫颈浸润癌，改善预后。

二、临床诊断与分期

（一）诊断方法

1. 症状：早期多无症状，有症状者表现为阴道排液、性交后出血、间歇性阴道流血。
2. 确诊金标准：组织病理学检查，早期需阴道镜指导下活检，镜下浸润癌依赖宫颈锥切结果，肉眼可见浸润癌直接活检。
3. 影像学检查：MRI 评估宫颈肿块大小及浸润深度准确性高，PET/CT 用于全身转移评估，膀胱镜 / 直肠镜排查膀胱 / 直肠受累。

（二）FIGO 2018 分期核心修订

1. ⅠA 期：不再以病变浸润宽度分期。
2. ⅠB 期：分 ⅠB1（≤2cm）、ⅠB2（2-4cm）、ⅠB3（＞4cm）三个亚组。
3. ⅢC 期：纳入淋巴结转移评估，ⅢC1（盆腔淋巴结转移）、ⅢC2（腹主动脉旁淋巴结转移）。
4. 未纳入项：淋巴脉管间隙浸润（LVSI），但广泛 LVSI 的 ⅠA1 期可按 ⅠB1 期治疗。

三、治疗原则与方案

（一）治疗原则

1. 早期（ⅠA-ⅠB1/ⅠB2 期）：首选手术治疗。
2. 局部晚期（ⅠB3/ⅡA2 期）：可选同步放化疗或手术。
3. 中晚期（ⅡB 期及以上）：首选同步放化疗。

（二）手术治疗

1. 手术范围：切除子宫体、宫颈、宫旁组织、阴道上段及盆腔淋巴结，必要时行腹主动脉旁淋巴结切除 / 取样。
2. 手术分型（Querleu-Morrow 分型）：A 类（筋膜外子宫切除术）、B 类（改良广泛性）、C 类（广泛性，标准术式）、D 类（超广泛性）。
3. 特殊情况：
• 保留生育功能：适用于 ⅠA1-ⅠB1 期、部分 ⅠB2 期，行广泛性宫颈切除术 + 淋巴结切除。
• 卵巢保留：绝经前＜45 岁患者，卵巢正常可保留，需放疗者需移位标记。
• 手术方式：经腹手术生存结局优于微创手术，微创手术需禁用举宫器。

（三）放疗

1. 适用范围：各期宫颈癌，ⅠB3-ⅣA 期初始治疗首选同步放化疗，术后有危险因素者行辅助放疗。
2. 治疗组成：外照射（全盆腔 45-50Gy）+ 腔内近距离放疗（A 点总剂量早期≥80Gy、局部晚期≥85Gy），总疗程≤8 周。
3. 精准放疗：3D-CRT、IMRT 等技术减少正常组织毒性，三维后装治疗需 MRI 定位。

（四）术后辅助治疗

1. 高危因素（淋巴结 / 切缘 / 宫旁阳性）：盆腔外照射 + 同步含铂化疗 ± 阴道近距离放疗。
2. 中危因素（≥2 项：＞1/3 间质浸润、LVSI、肿瘤＞4cm）：盆腔外照射 + 同步含铂化疗。

（五）复发 / 晚期治疗

1. 局部复发：无放疗史者可行手术切除 ± 放化疗；放疗后中心性复发可行盆腔脏器廓清术。
2. 远处转移：以全身治疗为主，一线方案为顺铂 / 托泊替康 + 紫杉醇 + 贝伐珠单抗，PD-L1 阳性者可联用免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗等）。
3. 靶向 / 免疫治疗：安罗替尼、维替索妥尤单抗（ADC 药物）用于二线及以上，免疫检查点抑制剂适用于既往治疗失败患者。

四、特殊类型宫颈癌处理

（一）子宫颈小细胞内分泌癌（NECC）

• 罕见，与 HPV16/18 相关，恶性程度高，需手术 + 化疗 + 放疗综合治疗，化疗方案为依托泊苷 / 伊立替康 + 铂类。

（二）子宫颈胃型腺癌（GEA）

• 与 HPV 感染无关，恶性程度高、易转移，局部早期首选手术（广泛子宫切除 + 双侧附件切除等），术后辅助放化疗，HER2 扩增者可选用抗 HER2 治疗。

（三）宫颈癌合并妊娠

• 多学科协同决策，不继续妊娠者治疗同非妊娠期；保留胎儿者，ⅠA1 期可期待治疗，ⅠA2-ⅠB1 期可延迟治疗至胎儿成熟，更高分期可行新辅助化疗后剖宫产 + 后续治疗。

五、随访与监测

（一）随访频率

• 治疗后 2 年内：高风险每 3 个月 1 次，低风险每 6 个月 1 次。
• 3-5 年：每 6-12 个月 1 次。
• 5 年后：每年 1 次。

（二）检查项目

1. 常规检查：细胞学检查、肿瘤标志物（鳞状细胞癌抗原）、全血及肝肾功能。
2. 影像学检查：Ⅰ 期按需检查，Ⅱ 期及以上治疗后 3-6 个月行 PET/CT 或 CT/MRI，保留生育功能者术后 6 个月行盆腔 MRI。

（三）患者教育

1. 复发信号：阴道分泌物异常、盆腔 / 腰背部疼痛、体重减轻等。
2. 放疗后管理：指导阴道扩张器使用及阴道保湿剂 / 润滑剂应用，监测第二肿瘤风险。

核心总结

• 子宫颈癌的防控核心是 “预防为主、早诊早治”，HPV 疫苗接种与定期筛查可显著降低发病率。治疗需严格遵循分期原则，早期手术、中晚期同步放化疗，复发 / 晚期患者可采用靶向 + 免疫联合治疗。特殊类型宫颈癌需个体化综合治疗，长期随访是早期发现复发的关键。

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