【993】痛风教学查房.ppt

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一、病例介绍

1. 患者基本信息
• 男性，52 岁，急诊入院
• 主诉：左足第一跖趾关节红肿热痛 12 小时
2. 现病史
• 晚餐后突发关节撕裂样剧痛，夜间加重，无法行走
• 患处红肿皮温升高，伴低热畏寒，无其他关节及泌尿系症状
3. 既往与个人史
• 痛风病史 5 年，每年发作 3 至 4 次，尿酸最高 620μmol/L，未规律降尿酸
• 合并高脂血症、高血压病，长期服药控制血压
• 长期饮酒，喜高嘌呤饮食，体型肥胖，有痛风家族史
4. 体格检查
• 生命体征低热、心率偏快，表情痛苦，被动体位
• 左足第一跖趾关节红肿发亮、皮温高、触痛剧烈，存在吹风征
• 无痛风石、关节畸形，双肾区无叩击痛
5. 辅助检查
• 实验室：血尿酸、白细胞、中性粒细胞、CRP、血沉均升高，血脂异常，肝肾功能血糖正常
• 关节滑液：偏振光显微镜见负性双折射针状晶体为确诊金标准
• 影像学：足部软组织肿胀，无骨侵蚀及骨折；双肾无结石、积水及实质损伤
6. 初步诊断
• 痛风急性发作期
• 高脂血症、高血压病 1 级、肥胖症

二、发病机制与诱因分析

1. 发病核心机制
• 嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少，引发高尿酸血症
• 尿酸盐结晶沉积关节、肾脏及软组织，诱发晶体性关节炎
2. 高尿酸分型
• 尿酸排泄减少：占 90%，肾小管重吸收增加、分泌减少
• 尿酸生成过多：占 10%，与酶缺陷、高嘌呤饮食、饮酒相关
3. 痛风自然病程
• 无症状高尿酸血症：仅尿酸升高，无临床症状
• 急性发作期：突发单关节红肿热痛，具有自限性
• 间歇期：症状消失，血尿酸仍偏高
• 慢性痛风石期：出现痛风石、骨质破坏、肾脏损害
4. 本次急性发作诱因
• 高嘌呤晚餐、长期饮酒促使尿酸生成增加、排泄减少
• 饮食诱因导致血尿酸骤升，尿酸盐结晶脱落诱发炎症

三、诊断与鉴别诊断

1. 2015 ACR/EULAR 评分诊断
• 第一跖趾关节受累、典型红肿热痛、24 小时内达疼痛高峰、血尿酸显著升高
• 总分达标即可确诊，关节滑液检出尿酸盐结晶为直接确诊依据
2. 鉴别诊断
• 化脓性关节炎：多高热寒战，滑液细菌培养阳性
• 假性痛风：膝关节多见，X 线见软骨钙化，晶体类型不同
• 蜂窝织炎：无典型关节受累表现，仅皮肤软组织红肿
• 反应性关节炎：有前驱感染史，多为非对称性关节炎
• 类风湿关节炎：对称性小关节病变，伴晨僵及特异性抗体阳性

四、急性期规范化治疗

1. 治疗核心原则
• 以快速抗炎止痛为目标，急性期禁止盲目降尿酸
2. 常用治疗药物
• 非甾体抗炎药：急性期一线，起效快，注意胃肠道及心血管风险
• 秋水仙碱：低剂量方案使用，高剂量易出现胃肠道不良反应
• 糖皮质激素：二线用药，抗炎强效，停药易反跳
3. 患者急性期方案
• 首选非甾体抗炎药抗炎镇痛
• 患肢制动、抬高、局部冰敷辅助缓解症状
• 急性期禁用别嘌醇、非布司他等降尿酸药物
4. 药物不良反应处理
• 非甾体抗炎药引发胃部不适，可加用质子泵抑制剂护胃
• 不耐受者可换用秋水仙碱替代治疗

五、间歇期降尿酸治疗

1. 启动治疗指征
• 年发作 2 次及以上、血尿酸大于 480μmol/L
• 血尿酸大于 540μmol/L 无论有无症状
• 合并痛风石、尿路结石、慢性肾病
• 需在急性炎症完全消退 2 周后启动
2. 降尿酸药物分类
• 别嘌醇：抑制尿酸生成，经济经典，用药前需筛查 HLA-B*5801 基因
• 非布司他：降尿酸作用强，适合肾功能不全者，需评估心血管风险
• 苯溴马隆：促进尿酸排泄，尿路结石患者禁用
3. 用药规范
• 小剂量起始，每 2 至 4 周缓慢加量，避免融晶反应
• 降尿酸初期联用小剂量秋水仙碱预防急性发作
• 定期复查血尿酸、肝肾功能，动态调整剂量
4. 血尿酸控制目标
• 无痛风石：控制小于 360μmol/L
• 有痛风石、频繁发作、合并肾病：控制小于 300μmol/L

六、降尿酸治疗中发作处理

1. 发作原因
• 用药后血尿酸快速下降，关节内结晶溶解脱落，引发融晶反应
2. 处理原则
• 不停用原有降尿酸药物
• 按急性期规范使用抗炎止痛药
• 必要时暂缓加量，平稳过渡

七、非药物全程管理

1. 饮食干预
• 严格限制动物内脏、海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物
• 增加奶制品、蛋类、新鲜蔬菜摄入
2. 生活方式
• 严格限酒，杜绝啤酒、减少白酒摄入
• 限制含糖饮料、果糖摄入
• 每日饮水量保持 2000ml 以上
• 控制体重，规律运动，避免久坐

八、教学总结

1. 诊疗要点
• 痛风好发于中年男性，第一跖趾关节为典型首发部位
• 急性期只抗炎止痛，严禁随意加用降尿酸药
• 间歇期严格把控启动指征，个体化选择降尿酸药物
• 分层设定血尿酸目标，长期维持达标减少复发
2. 全程原则
• 药物治疗配合饮食、饮水、减重、作息等生活干预
• 长期定期监测，规范随访，预防关节破坏与肾损伤

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