一、降尿酸药物治疗的总体原则

（一）启动药物治疗的指征

1. 无症状高尿酸血症（HUA）

1.血清尿酸（SUA）＜540 μmol/L：优先进行3~6个月生活方式干预，若未达标再考虑药物治疗。

2.SUA ≥540 μmol/L：无论是否合并基础疾病，建议直接启动降尿酸治疗。

3.SUA ≥480 μmol/L且合并以下任一情况，建议启动药物治疗：

1.心脑血管疾病

2.代谢性疾病（如糖尿病、高脂血症）

3.肾脏相关并发症（如慢性肾脏病、尿酸性肾结石）

2. 痛风患者

1.反复发作：≥2次痛风性关节炎。

2.单次发作但合并以下任一高危因素：

1.年龄＜40岁

2.SUA ≥480 μmol/L

3.存在痛风石

4.肾功能损害（eGFR＜90 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹）

5.合并心脑血管疾病或代谢性疾病

（二）分层控制目标（SUA）

1.HUA 无合并症：＜420 μmol/L

2.HUA 伴合并症：＜360 μmol/L

3.痛风（基础目标）：＜360 μmol/L

4.痛风合并高危因素（如痛风石、频繁发作）：＜300 μmol/L，待痛风石完全溶解且发作减少后，目标可上调至＜360 μmol/L

注意：不建议将SUA降至180 μmol/L以下。

二、常用降尿酸药物分类与使用细则

（一）抑制尿酸生成药物

1. 别嘌醇

1.半衰期：12~30小时

2.起始剂量：50 mg，每日1~2次

3.最大剂量：600 mg/日

4.剂量调整：

1.肾功能不全（eGFR＜60 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹）：推荐剂量50~100 mg/日

2.老年人需减少日用量

5.禁忌人群：

1.对别嘌醇或其辅料过敏者

2.eGFR＜15 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹

3.严重肝功能不全

4.明显血细胞低下者

5.孕妇及哺乳期妇女

6.14岁以下儿童

7.正在接受硫唑嘌呤、硫嘌呤治疗者

6.注意事项：

1.用药前强烈建议进行 HLA-B*58:01基因检测（中国人群阳性率约11.51%，华南地区高达20.19%），阳性者禁用。

2.不宜与铁剂同服。

3.可能出现别嘌醇过敏综合征（皮疹、肝肾功能损伤等），需警惕。

2. 非布司他

1.半衰期：5~8小时

2.起始剂量：20~40 mg/日

3.最大剂量：80 mg/日

4.适用人群：

1.轻中度肝功能不全及老年患者无需调整剂量

2.eGFR≥30 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹

5.注意事项：

1.18岁以下患者、妊娠期及哺乳期妇女相关研究不充分，暂不推荐使用。

2.需关注心脑血管疾病风险（尤其有缺血性心脏病或心力衰竭史者，优先选择别嘌醇）。

3.可能引起肝功能异常、头晕等。

（二）促进尿酸排泄药物

苯溴马隆

1.半衰期：12~13小时

2.起始剂量：25~50 mg/日

3.最大剂量：100 mg/日

4.适用人群：

1.尿酸排泄低下型（肾脏排泄不良型）

2.肾功能正常者

5.剂量调整：

1.eGFR 20~60 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹：剂量不超过50 mg/日

2.老年人减量或遵医嘱

6.禁用/慎用：

1.对苯溴马隆过敏者

2.eGFR＜20 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹ 及透析患者

3.有泌尿系结石患者

4.妊娠期、计划怀孕及哺乳期妇女

5.18岁以下儿童

6.避免与其他肝毒性药物合用

7.注意事项：

1.使用期间需 碱化尿液（维持尿pH 6.2~6.9）。

2.与抗凝药合用时应观察出血倾向，监测凝血酶原时间。

3.可能引起肝功能异常，需定期监测。

三、痛风急性发作期的用药

（一）治疗原则

1.在症状出现 24小时内 尽早启动治疗。

2.急性期不启动降尿酸治疗（通常待抗炎镇痛治疗2周后再启动）。

3.若患者已长期服用降尿酸药物，则无需停药，同时加用抗炎镇痛药物。

4.物理治疗：卧床休息，抬高患肢，冰敷患处（每次15~20分钟，每日数次）。

（二）常用药物分层

1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）

1.适用人群：无禁忌者首选。

2.用法：24小时内足量使用速效剂型，疗程5~7天，症状缓解后逐渐减量。

3.药物选择：

1.优先选择特异性COX-2抑制剂（如塞来昔布），并联用胃黏膜保护剂。

2.非特异性COX抑制剂需警惕胃肠道风险。

4.禁止：同时使用两种及以上NSAIDs。

2. 秋水仙碱

1.适用人群：NSAIDs禁忌或疗效不佳者。

2.用法：

1.建议发作12小时内启动。

2.低剂量疗法：首剂1 mg，1小时后追加0.5 mg，之后0.5 mg/次，每日1~3次。

3.注意事项：

1.出现不良反应（如腹泻、恶心、骨髓抑制）应立即停药。

2.定期监测肝肾功能及血常规。

3.肝病患者慎用。

3. 糖皮质激素

1.适用人群：

1.全身症状明显（如发热）

2.多关节或大关节受累

3.其他药物无效或禁忌

4.肾功能不全者

2.用法：口服泼尼松0.5 mg·kg⁻¹·d⁻¹，连用2~5天后逐渐减量（如每2~3天减量10%），总疗程7~10天。

3.注意事项：

1.用药前详细评估感染、血糖、血压等风险。

2.大关节受累或口服效果不佳者可考虑关节腔或肌肉注射。

（三）联合用药策略

1.适用情况：疼痛视觉模拟评分（VAS）≥7分、多关节或大关节受累、单药疗效不佳。

2.方案：短期联合两种或以上镇痛药（如NSAIDs+秋水仙碱，或NSAIDs+糖皮质激素）。

3.疗程：联合治疗≤7天，需密切监测不良反应（胃肠道、肝肾功能、骨髓抑制等）。

四、合并症患者的用药策略

（一）合并糖尿病

1.优选药物：SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净），在降糖同时促进尿酸排泄，显著降低心血管事件风险。

2.辅助药物：二甲双胍，通过改善胰岛素抵抗间接辅助降低SUA。

（二）合并高脂血症

1.常用药物：阿托伐他汀，在降低胆固醇的同时可减少SUA水平。

（三）合并高血压

1.首选药物：

1.氯沙坦：降压同时降低SUA。

2.氨氯地平：具有轻度促尿酸排泄效果。

2.避免使用：噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和袢利尿剂（如呋塞米），因可显著升高SUA。

（四）合并心脑血管疾病

1.首选药物：别嘌醇（心脏保护作用明确）。

2.避免使用：非布司他（增加心脑血管事件风险，尤其在心衰或缺血性心脏病患者中）。

（五）合并慢性肾脏病（CKD）

1.核心原则：降尿酸治疗不加重CKD进展，积极达标有益。

2.药物选择：

1.优先选择 非布司他（eGFR≥30时无需调整剂量）。

2.eGFR 30~60 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹：可使用低剂量别嘌醇（50~100 mg/日）或非布司他。

3.eGFR＜30 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹：避免使用苯溴马隆，慎用别嘌醇。

3.附加治疗：碱化尿液（枸橼酸钾、碳酸氢钠），但需注意钠潴留风险。

（六）合并尿酸性肾结石

1.核心治疗：降低SUA、溶解结石、预防复发。

2.药物选择：

1.优先抑制尿酸生成：非布司他或别嘌醇。

2.碱化尿液：枸橼酸钾（首选），碳酸氢钠限用于无钠潴留风险者。

3.转诊指征：结石直径＞6 mm，或伴有肾积水、反复感染、顽固性疼痛，建议转诊泌尿外科。

五、特殊人群用药

（一）妊娠期女性

1.原则：以饮食和生活方式干预为主，严格控制药物使用。

2.用药：仅在严格遵医嘱下使用，避免自行用药。需评估对妊娠期高血压疾病、妊娠糖尿病及胎儿发育的影响。

3.管理：多学科协作（产科、风湿科、肾内科），动态监测SUA及血压、尿蛋白。

（二）儿童/青少年（＜18岁）

1.原则：不建议对无症状HUA儿童积极给予药物治疗。以营养干预、体重控制、生活方式调整为核心。

2.用药指征：有症状（如痛风性关节炎）或遗传性代谢异常者，在专科医生指导下谨慎选择药物。

3.药物选择：别嘌醇在14岁以下儿童禁用；非布司他和苯溴马隆在18岁以下不推荐使用。需严格评估获益与风险。

（三）老年人群（＞60岁）

1.原则：饮食控制为基础，适度运动，个体化药物治疗。

2.特点：常合并高血压、糖尿病、CKD等，需多学科协作。

3.用药注意：

1.别嘌醇、苯溴马隆需减量。

2.避免使用非甾体抗炎药（增加胃肠道出血、肾损伤风险）。

3.定期监测认知功能（高SUA与认知减退相关）。

4.注意药物相互作用，避免多重用药风险。

六、用药监测与随访

（一）核心监测指标

1. 生理指标

1.SUA水平：根据分层目标控制，每1~3个月复查。

2.肝肾功能：用药前检测基线值，之后每3~6个月复查。停药阈值：丙氨酸氨基转移酶＞3倍正常值上限、总胆红素＞2倍正常值上限，或eGFR＜30 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹。

3.尿常规及pH值：使用促尿酸排泄药物者每月复查尿pH，目标维持6.2~6.9。

4.血压、血脂、血糖：每3~6个月评估一次。

2. 行为心理指标

1.服药依从性：使用8项Morisky量表评估，每季度1次。得分＜6分为低依从性，需分析原因并干预。

2.自我管理能力：采用慢性疾病自我保健清单，每半年测评。

3.生活质量：使用WHO生活质量测定量表简表或痛风专用量表，每年评估。

（二）随访频率

1.HUA患者（仅生活方式干预）：每1~3个月随访1次。

2.HUA患者（药物+生活方式）：初始每2周~1个月随访1次，达标后每2~3个月1次。

3.痛风患者：初始每2周~1个月随访1次，达标后每2~3个月1次。

4.合并心脑血管/代谢性疾病/CKD患者：每1~3个月随访1次。

5.随访内容：SUA、肝肾功能、尿常规、药物副作用评估、心血管风险评估、自我管理能力、依从性等。

七、其他重要注意事项

1.别嘌醇使用前务必进行 HLA-B*58:01基因检测：阳性者严禁使用，可选择非布司他替代。

2.难治性痛风：对常规降尿酸药物足量足疗程无效者，可考虑尿酸酶制剂（如拉布立酶、普瑞凯希），但目前未在国内上市。

3.痛风石患者：在SUA＜300 μmol/L并维持6个月以上时，部分痛风石可缩小或消失。若痛风石较大、压迫神经或皮肤破溃不愈，可考虑手术治疗，但术后仍需坚持药物及生活方式管理。

4.急性发作期与降尿酸药物的关系：正在服用的降尿酸药物不要中断；未服药者待急性症状缓解（通常2周后）再启动。

5.药物成本效益：指南建议结合卫生经济学评估，优先选用国家集中采购品种，降低患者负担。

免责声明：

本公众号的内容仅供参考：不作为医学诊断、治疗依据！如有医疗需求，请咨询专业医生。