【121】创伤大量输血方案(MTP)丨ppt

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一、MTP 基础认知与启动标准

1. 大量输血的定义

• 核心定义：成年人满足任一条件即判定为 “大量输血”（常用于急性失血量达自身血容量 30%~50% 的患者）：
• 24 小时内红细胞（RBC）输注超过 20U；
• 输注血制品总量超过自身血容量的 1~1.5 倍；
• 1 小时内血制品输注＞50% 自身血容量；
• 输血速度＞1.5 ml/kg/min。
• 临床提示：成年人自身血容量约 70ml/kg（如 60kg 患者约 4200ml），需结合体重调整判断标准。

2. 大量输血的核心目标

• 循环与供氧维持：恢复血容量、纠正贫血，保障组织灌注和氧气输送，避免多器官缺血缺氧；
• 出血控制：输注血制品同时，积极治疗外伤（如手术止血）或产科原发病，从源头终止失血；
• 安全与效率平衡：科学输注血制品，降低输血相关风险（如溶血、循环超负荷），提升抢救成功率；
• 实施前提：建立 “临床医师 + 麻醉科 + 重症医学科 + 输血科” 多学科会诊机制，定期培训医护人员掌握 MTP 流程。

3. 早期输血方案

• 基于 200ml 全血分离规格，有两种初始血制品配比：
• 方案一：RBC:FFP:PLT=6:4:1，对应我国临床规格为 12U RBC : 800ml FFP : 1U PLT；
• 方案二：RBC:FFP:PLT=1:1:1，对应我国临床规格为 1U RBC : 100ml FFP : 1U PLT。
• 调整原则：无证据证明某方案更优，需结合临床表现（生命体征）+ 实验室检查（TEG、INR 等），每 30~60 分钟动态优化。

4. ABC 评分标准（核心启动依据）

• 评分≥2 分时需启动 MTP，具体评分规则：
• 穿透伤：有得 2 分，无得 0 分；
• 收缩压（mmHg）：＜90 得 2 分，≥90 得 0 分；
• 心率（次 / 分）：＞120 得 1 分，≤120 得 0 分；
• FAST（创伤超声评估）：阳性得 10 分，阴性得 0 分。

5. 其他启动条件

• 持续血流动力学不稳定（血压＜90/60mmHg、心率＞120 次 / 分）+ 需手术 / 动脉栓塞止血；
• 创伤救治单元内复苏教学（模拟 / 真实病例）；
• 紧急复苏场景下预计失血量大，且可即时获取通用血制品。

二、MTP 实施全流程（操作步骤、血库准备与终止标准）

1. MTP 标准化实施流程

• 判定启动条件：预计 RBC 输注≥20U 或符合 ABC 评分 / 临床条件，立即通知输血科 + 主治及以上医师；
• 基础准备：采血送检，项目包括输血前相容性试验、凝血功能、血常规、生化、血气；
• 分阶段输注：
• 第一组分：RBC 4-6U，需用血液加温器加温，避免低体温；
• 第二组分：RBC 4-6U + FFP 10-15ml/kg，若 INR＞1.5 需额外追加 10-15ml/kg FFP；
• 动态调整：每 1 小时复查实验室指标，PLT＜50×10⁹/L 时补 1U PLT，Fib＜1g/L 时补 Fib 3-4g 或冷沉淀 2-3U/10kg；
• 抗纤溶辅助：出血未控制时尽早使用重组活化 Ⅶa（FⅦa）。

2. 血库准备要求

• 通用血制品储备（确保紧急调用）：
• 红细胞：至少 8 单位（4 单位 O 型阳性 + 4 单位 O 型阴性，O 型阴性优先用于孕龄女性）；
• 血浆：至少 8 单位（优先 AB 型血浆，无需交叉配血；非通用型血浆需 15 分钟内送达临床）；
• 配血与时效要求：
• 通用血使用时机：交叉配血前全程使用，避免延误；
• 交叉配血时效：血库收标本后 10 分钟内准备好匹配血制品，1 小时内送达临床；
• 血浆解冻：每隔 15 分钟解冻 1 份，直至 MTP 终止。

3. MTP 终止标准

• 整体终止条件（满足任一即可）：
• 出血源头控制（手术 / 栓塞后无活动性出血）；
• 复苏无效（输血＞20U RBC 仍无法维持循环）；
• 生命体征稳定（血压、心率、尿量正常且持续 1 小时以上）；
• 各成分血停止指标（避免过度输血）：
• 红细胞（RBC）：HB＞10g/dl 时停止；
• 新鲜冰冻血浆（FFP）：PT＜18s 或 APTT＜35s 时停止；
• 血小板（PLT）：PLT＞150×10⁹/L 时停止；
• 冷沉淀 / 纤维蛋白原：纤维蛋白原＞180g/L 时停止。

三、MTP 精细化管理（ICU 监测、辅助治疗与质量控制）

1. ICU 内 MTP 管理方案

• 实验室监测方案：进入 ICU 后立即基线检查，之后每 1 小时复查：
• 凝血功能：监测 INR、APTT、Fib、TEG，目的是指导血浆 / 冷沉淀输注；
• 血常规：监测 HB、HCT、PLT，目的是指导 RBC/PLT 输注；
• 代谢与电解质：监测离子钙、血气分析，目的是监测低钙血症、代谢性酸中毒；
• ICU 内输血策略：
• HB＜7g/dl 时输注 RBC（重症患者可放宽至＜8g/dl）；
• PLT＜50×10⁹/L 时输注血小板（活动性出血时放宽至＜100×10⁹/L）；
• Fib＜1.5g/L 时输注冷沉淀或纤维蛋白原。
• 经验性阶段（出血控制前）：维持血浆：RBC=1:1~1:2，避免稀释性凝血障碍；
• 目标导向阶段（实验室结果回报后）：

2. MTP 辅助治疗（氨甲环酸规范使用）

• 药物作用：抗纤溶，降低创伤后出血死亡率（1A 类推荐，强烈建议使用）；
• 用法用量：
• 首剂量：1g 氨甲环酸 + 生理盐水 / 葡萄糖溶液，10 分钟内静脉滴注完毕；
• 维持剂量：首剂量后以 120mg/h 速度持续静脉泵注，维持 8 小时；
• 适用人群：所有活动性创伤出血患者（无禁忌证时常规应用）。

3. MTP 质量控制监测指标

• 监测目的：评估实施效率与安全性，发现流程漏洞；
• 核心指标与目标值：
• 启动 MTP 至输注第一个 RBC 的时间≤30 分钟；
• 启动 MTP 至输注第一个血浆的时间≤45 分钟；
• MTP 启动 1~2 小时内血制品配比达标率≥90%；
• MTP 结束后 1 小时内通知输血科的及时率 100%；
• 血制品损伤率（加温不当等）为 0；
• 输血相关不良反应发生率（过敏、溶血等）≤5%。

四、MTP 风险防控与核心总结

1. 大量输血常见并发症与防控要点

• 凝血功能障碍 / DIC：避免单纯输注 RBC，维持血浆：RBC=1:1~1:2，动态监测 TEG；
• 低体温：所有血制品加温后输注，维持患者体温≥36℃；
• 低钙血症 / 高钾血症：每输注 10U RBC 监测离子钙，低钙时静脉补葡萄糖酸钙；
• 输血相关性急性肺损伤（TRALI）：优先使用男性供体血浆，避免多次输注同一供体血制品；
• 输血相关性循环超负荷（TACO）：控制输血速度＜10ml/kg/h，心衰患者联用利尿剂；
• 溶血 / 过敏反应：严格核对患者信息，使用合格血制品，备好抗过敏药物（如肾上腺素、地塞米松）；
• 经血传播疾病：选用正规血站血制品，输血前告知患者风险。

2. MTP 核心内容总结

• 核心逻辑：以 “快速启动 - 比例输血 - 动态调整 - 精准终止” 为流程，以多学科协作和实验室监测为支撑；
• 关键记忆点：
• 定义：24h 内 RBC 输注＞20U 或 1 小时内血制品输注＞50% 自身血容量；
• 配比：早期用 6:4:1 或 1:1:1，结合 TEG 动态调整；
• 启动：ABC 评分≥2 分 + 活动性出血；
• 终止：出血停止 + HB＞10g/dl+PT＜18s；
• 辅助：氨甲环酸 1g 静滴（10 分钟内）+120mg/h 维持 8 小时。

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