【105】急诊开放性伤口冲洗专家共识丨ppt

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一、概述

（一）创伤急救与开放性伤口现状

1. 美国：每年约 1180 万人在急诊科接受开放性伤口处置，超 730 万为撕裂伤，可见开放性伤口在急诊科接诊量高，撕裂伤是主要类型之一。
2. 中国：每年约 6200 万人因创伤就诊，直接医疗花费达 650 亿元人民币，体现创伤就诊人数多，经济负担重，凸显创伤急救重要性。

（二）伤口冲洗核心价值

1. 定位：是创伤后开放性伤口处置首要步骤，也是预防伤口感染最有效手段之一。
2. 作用机制：通过物理冲洗，去除伤口内松散附着的细胞碎片、致病微生物、异物、伤口渗出物。
3. 最终效果：降低伤口内致病微生物载量，减少感染概率，为伤口愈合创造良好环境。

（三）影响伤口冲洗效果关键因素

包括冲洗压力（过高伤组织，过低难清异物微生物）、水流方向（从伤口中心向周围冲，防污染物入深处）、冲洗液种类（依伤口类型、污染程度选）、冲洗液温度（接近体温 37℃，防刺激影响愈合）、冲洗液用量（保证足够量，避免浪费或过度浸泡）。

（四）国内现存问题

1. 重视程度不足，未认识到其首要步骤的重要性，易被忽视简化。
2. 规范体系缺失，无统一规范、指南或共识，临床操作无据可依。
3. 临床认知误区，部分医师对冲洗方法、冲洗液选择等认知错误，影响愈合。

（五）专家共识意义与目标

1. 制定依据：收集最新临床证据，参考国内外指南共识，结合中国专家临床经验。
2. 核心内容：总结影响伤口冲洗重要因素，提出 10 条推荐性建议。
3. 最终目标：提高医务人员认知，规范操作流程，降低感染率，促进愈合，改善患者预后。

二、冲洗前的评估

（一）核心原则

1. 适用范围：所有急诊开放性伤口均需常规冲洗。
2. 核心优先级：先评估，遵循 “先保障生命安全，再开展伤口相关评估”。

（二）病情紧急程度评估与处理

1. 活动性出血处理：首选压迫止血，四肢伤口压迫无效时用止血带。
2. 危及生命情况抢救：患者出现低血容量性休克、气道梗阻、张力性气胸时，优先抢救维持生命体征，不立即冲洗伤口。

（三）伤口及患者基础信息

1. 患者相关信息：需询问并记录受伤时间、环境、经过，以及基础疾病、过敏史、既往破伤风免疫史。
2. 伤口相关信息：记录伤口部位、大小、形状、深度、污染程度及有无明显异物残留。

（四）冲洗方案选择

依据伤口实际情况（如污染程度、深度等），选择适当冲洗液、冲洗压力、冲洗液用量。

（五）特殊部位伤口冲洗要求

眼、耳道、鼻腔、颅脑、胸腹腔的急性开放性伤口，需遵循相应专科规范或原则，最好由专科医师操作或在其协助下完成。

三、冲洗的压力

（一）与伤口愈合的关联

1. 伤口愈合阶段包括止血期、炎症期、增殖期、重塑期，冲洗压力与炎症效应阶段相关。
2. 组织受伤后微血管扩张、通透性增加，纤维蛋白原外渗转化为纤维蛋白，虽能防污染但会包裹细菌阻碍白细胞清除。
3. 传统重力冲洗难完全去除纤维蛋白、细菌等，压力冲洗借水流力量清除颗粒物等，预防感染、促进愈合，压力计量单位为磅力 / 平方英寸（PSI）。

（二）研究证据

1. Stewart 及 Green 等：脉冲冲洗与持续冲洗在 60PSI 时，去除污染物效果相同。
2. Brown 等：对大肠杆菌污染的大鼠切口、土壤污染的缺血肌肉伤口，用重力冲洗、冲洗球、Waterpik 设备（50PSI）冲洗，脉冲高压冲洗可有效减少细菌数量。
3. Bhandari 等：对金黄色葡萄球菌污染的小鼠股骨伤口，高压冲洗（70PSI）优于低压冲洗（1-2PSI），受伤后 6h 内高压冲洗去除骨与软组织细菌效果最佳。
4. Rodeheaver 等：对豚鼠背部黏土 + 金黄色葡萄球菌污染伤口（污染 1h 后），用 100ml 生理盐水，1、5、10、15PSI 脉冲冲洗，10、15PSI 去除颗粒效果更好、感染率更低，生理盐水中加螯合剂等、用 > 100ml 液体冲洗，不能增加效果。
5. 其他研究：腹部手术缝合皮肤前，用≤15PSI 脉冲压力冲洗，伤口感染率低于生理盐水自然流动冲洗。

（三）压力分级与应用

1. 压力分级：低压 <5PSI，中等压力 5-8PSI，高压> 8PSI，多数学者认为 5-8PSI 适合多数伤口冲洗。
2. 应用场景：污染不重、受伤 <6h 用中等压力；污染重、受伤后就诊延迟（>6h）可考虑更高压力。
3. 辅助操作：污染重、受伤时间长的伤口，冲洗时可用无菌棉球 / 纱布擦拭创面，需避免纤维残留，不同伤口更换棉球防交叉污染。

（四）压力稳定性与设备

1. 压力需尽量保持稳定，压力未达最佳可能导致伤口水肿或污染物清除不彻底。
2. 优先用专业冲洗设备，无专业设备时，可用 19G 针头连接 50ml 注射器抽冲洗液后用力推出，或加压带对袋装生理盐水加 400mmHg 压力连接 19G 针头 / 输液管，均能产生 5-8PSI 水流。

（五）开放性骨折伤口的冲洗压力

1. 高压冲洗（>15PSI）风险：导致骨和软组织损伤，使间充质干细胞更多向脂肪细胞转化，使细菌深入骨髓腔，损害正常细胞。
2. 有效压力：8-12PSI 足以克服细菌黏附性，且不同压力冲洗患者再次手术比率相似，推荐 12PSI 作为开放性骨折伤口冲洗标准。

（六）推荐意见

1. 推荐意见 1：急诊开放性伤口应冲洗，污染不重、受伤 <6h 用中等压力（5-8PSI），受伤> 6h、污染较重据情况用更高压力，冲洗中保持压力稳定，证据等级 A 级，推荐强度强。
2. 推荐意见 2：开放性骨折慎用高压冲洗，可将 12PSI 作为冲洗标准，证据等级 A 级，推荐强度一般。

四、冲洗的水流方向

（一）不同水流方向效果对比

1. 斜向冲洗（与创面成角度）：产生更大剪切力，组织水肿更轻，降低细菌深入伤口内部概率，冲洗效果更好，研究证实水流与创面呈 45° 时，10PSI 压力可有效去除伤口中细菌的纤维蛋白基质。
2. 垂直于创面冲洗：不易剥离纤维蛋白，易将冲洗液、污染颗粒冲入伤口深部，造成组织水肿和污染物残留，加重组织损伤与感染风险。

（二）不同伤口类型的水流方向要求

1. 较深大的伤口：斜向创面，贴着伤口一侧冲洗，利于清除污染物和将污染物带离伤口。
2. 穿刺伤伤口：小而深、不完全开放，直接冲洗易致组织水肿和感染，在解剖学允许情况下先扩创再冲洗，确保伤口内部水流交换，冲洗液顺畅流出。

（三）推荐意见

推荐意见 3：开放性伤口冲洗水流方向应与伤口创面成一定角度（如 45°），避免垂直冲洗，穿刺伤口在解剖学允许时适当扩创后冲洗，证据等级 B 级，推荐强度强。

五、冲洗液的选择

（一）分类概览

临床常见冲洗液按来源或成分分为生理盐水和自来水、消毒剂（碘伏、过氧化氢溶液等）、表面活性剂（肥皂水、苯扎氯铵等）、抗菌素溶液四类。

（二）生理盐水和自来水

1. 生理盐水：无菌、无毒、等渗，是最广泛使用的冲洗液（AORN 2013 年评为最常用）。相关研究中，Owens 等动物实验显示冲洗后当时肥皂水细菌清除率高于苯扎氯铵、生理盐水，但 48h 后生理盐水组细菌数量更低；Dire 和 Welsh 研究表明生理盐水、碘伏、普朗尼克 F-68 在预防伤口感染上无显著差异；Bhandari 等随机对照试验（2551 例复杂开放性骨折）显示肥皂水冲洗组再次手术率高于生理盐水组。
2. 自来水：条件有限时可代替生理盐水，Fernandez 和 Griffiths 荟萃分析、Huang 等回顾分析（1885 例）均证实其与生理盐水冲洗的伤口感染率无显著差异。但自来水非无菌，不同地区水质有差异，建议冲洗后用少量生理盐水置换残余自来水，无自来水时可用白开水替代。

（三）消毒剂（过氧化氢溶液、碘伏）

1. 过氧化氢溶液：强氧化剂，遇血液和组织中过氧化氢酶释放游离氧，杀灭细菌、病毒、真菌。Urban 等证实 3% 浓度对止血与冲洗有效，但多项研究显示其有危害性，如 Cheng 等小鼠模型（开放性股骨骨折）中，虽能清除细菌，但导致血管扩张等，还可能引发过敏 / 休克、气体 / 细菌栓子入血，密闭环境冲洗可能致空气栓塞，不推荐常规使用。
2. 碘伏：广谱杀菌，常用于皮肤、黏膜消毒，伤口内冲洗功效有争议。Kokavec 和 Fristáková 前瞻性研究（162 例手术患者）中，89 例用 3.5% 碘伏冲洗切口无感染，73 例未冲洗者 2 例浅表感染；Dire 和 Welsh 研究显示 1% 低浓度碘溶液与生理盐水预防感染无差异，5%、10% 高浓度会增加感染风险；Bhandari 等动物模型显示碘伏可造成开放性骨折伤口的骨组织、破骨细胞丢失，可消毒伤口周围正常皮肤，谨慎用于伤口内常规冲洗。

（四）表面活性剂（肥皂水、苯扎氯铵）

1. 肥皂水：弱碱性阴离子表面活性剂，价格低廉、杀菌力强。20 世纪 40 年代临床试验证实可有效防止伤口感染；Anglen 等研究显示其清除附有细菌的钛、不锈钢、皮质骨等物体上的细菌效果最好，对表皮葡萄球菌清除最彻底；Bhandari 等实验显示 1% 肥皂水最大程度保护破骨细胞形态和数量，低压配合肥皂水冲洗比生理盐水更有效清除胫骨表面细菌。
2. 苯扎氯铵：弱碱性阳离子表面活性剂，改变细菌胞浆膜通透性，阻碍代谢杀菌。Gainor 等研究显示 10L 苯扎氯铵冲洗牛肌肉表面细菌效果优于生理盐水（未明确细菌类型）；Tarbox 等小鼠实验显示 0.1% 苯扎氯铵清除开放性骨折伤口表面金黄色葡萄球菌效果优于生理盐水，且无组织损伤；Burd 等研究显示肥皂水 + 生理盐水冲洗后，再用苯扎氯铵冲洗，可清除革兰阳性菌、革兰阴性菌，助于防止术后伤口裂开。

（五）抗菌素溶液

多数干扰细菌细胞生理功能，部分破坏细胞壁，仅对特定细菌有效。开放骨折伤口冲洗中，抗菌素溶液（如枯草杆菌）比肥皂水明显升高伤口愈合不良率；Barnes 等认为短时间冲洗无法发挥最大作用，且存在过敏反应、诱导耐药、价格高昂等缺点，不推荐使用。

（六）推荐意见

1. 推荐意见 4：生理盐水适用于绝大多数急诊开放性伤口冲洗，条件有限时自来水可替代，冲洗结束后需用少量生理盐水再次冲洗以维持等渗环境，证据等级 A 级，推荐强度强。
2. 推荐意见 5：急诊开放性伤口冲洗应谨慎使用消毒剂，不推荐常规使用过氧化氢溶液、碘伏，证据等级 B 级，推荐强度一般。
3. 推荐意见 6：表面活性剂（如肥皂水、苯扎氯铵）冲洗效果好且毒性较低，推荐用于急诊开放性伤口冲洗，尤其可能存在葡萄球菌污染的伤口，证据等级 B 级，推荐强度强。
4. 推荐意见 7：急诊开放性伤口冲洗不推荐使用抗菌素溶液，证据等级 A 级，推荐强度强。

六、冲洗液的温度

（一）温度相关影响与研究

1. 影响：冲洗液温度是影响伤口愈合的重要因素，低温冲洗液会造成伤口局部毛细血管收缩，长时间使用加重疼痛，抑制内皮细胞再生和胶原蛋白合成，疼痛刺激还会导致炎症介质释放，不利于组织修复，延迟伤口愈合。
2. 研究：Okeke 研究对比温水与室温水冲洗，室温水冲洗组患者体温变化更大，易出现冷感、发抖，住院时间延长；李海燕和杨巧玲研究显示等温水冲洗组 VAS 疼痛评分更低、伤口愈合时间更短、伤口愈合率更高；有争议研究发现低温冲洗在全膝关节置换术（TKA）中可降低术后疼痛评分并减少失血量；目前需更多高质量研究明确不同温度冲洗液的具体影响。

（二）推荐意见

推荐意见 8：急诊开放性伤口冲洗应尽量避免冲洗液温度过低，尽量使用接近正常体温的冲洗液，证据等级 B 级，推荐强度一般。

七、冲洗液的用量

（一）用量相关关联与研究

1. 关联：冲洗液用量通常与伤口大小和复杂性呈正相关。
2. 研究：Pronchik 等研究显示提高冲洗液体用量，可在降低冲洗压力情况下达到与高压冲洗相近的效果；大多数外科医师赞同对 GustiloⅠ 型伤口使用 3L 或更少冲洗液，GustiloⅡ 型伤口使用 3-6L，GustiloⅢ 型伤口使用 6L；目前缺少研究数据，需更多研究确定最佳用量。

（二）推荐意见

推荐意见 9：对于较深大、污染程度较重的急性开放性伤口，应适当延长冲洗时间，增加冲洗液用量，证据等级 C 级，推荐强度一般。

八、冲洗技术的进展

（一）脉冲冲洗技术

可用于皮下和深部组织伤口冲洗，使用 < 15PSI 的脉冲冲洗，能减少长时间手术暴露后皮下组织中的细菌数量，去除引发感染的坏死组织。Nikfarjam 等随机对照研究显示手术时长超过 2h 的腹部大型手术后，用 < 15PSI 脉冲冲洗手术切口，相较于标准生理盐水灌洗，可降低切口感染率；De Luna 等研究显示相较于冲洗球 + 生理盐水冲洗切口，用 3% 聚维酮碘溶液经低压脉冲装置冲洗脊柱外科手术创面，可减少手术切口感染数量。

（二）超声冲洗清创技术

已应用于临床，能减少开放性伤口内的细菌数量和其他微小颗粒，且不造成出血和组织损伤。

（三）负压伤口滴注治疗（NPWTi）

是伤口负压治疗技术的进一步发展，兼具负压封闭引流和创面冲洗的双重功能，近年来广泛应用于各种类型伤口，且取得一定效果。

（四）推荐意见

同冲洗液用量的推荐意见 9。

九、狂犬病暴露的伤口冲洗

（一）伤口冲洗要求与操作细节

1. 伤口属性：狂犬病暴露的伤口属于特殊的急性开放性伤口。
2. 冲洗要求（我国现行规范）：用肥皂水（或其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水交替彻底冲洗，所有咬伤和抓伤处约 15min，后续用生理盐水洗净伤口，最后用无菌脱脂棉吸尽残留液，避免残留肥皂水或清洁剂。
3. 临床操作细节：可使用肥皂水（或苯扎氯铵溶液等弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和自来水交替冲洗，冲洗压力推荐 5-8PSI，最终用生理盐水置换伤口内冲洗液，有条件时可使用专业冲洗设备和专业冲洗液；研究支持伤口冲洗结合创面擦拭可提高狂犬病病毒的清除效果，降低狂犬病发病率。

（二）推荐意见

推荐意见 10：对于狂犬病暴露的伤口，应使用肥皂水（或苯扎氯铵溶液等弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水交替冲洗每处伤口约 15min，冲洗压力推荐 5-8PSI，最后用生理盐水置换伤口内冲洗液，伤口冲洗结合伤口擦拭可降低狂犬病患病风险，证据等级 A 级，推荐强度强。

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