PPT中国类风湿关节炎相关自身抗体临床应用指南(2025版)要点解读
PPT内容节选
一、指南推荐意见与依据（续）
（五）临床问题5：RA相关自身抗体在临床用药指导中的作用
1. 推荐意见5
内容：血清学阳性与阴性RA患者的治疗反应不同，基线ACPA和RF浓度可为临床选择DMARDs提供依据（2B）。2. RA治疗原则
内容：RA在疾病早期使用DMARDs控制炎症是其重要的治疗原则之一，包括传统合成DMARDs、生物DMARDs和靶向小分子DMARDs等。3. 血清学阴性RA
定义：临床中部分确诊RA患者ACPA和RF均为阴性，被定义为“血清学阴性”患者。流行病学：其占RA患者的比例呈10%~30%不等。机制差异：血清学阳性和阴性RA患者的发病机制存在差异，因此对于DMARDs治疗反应也呈现不同。4. 自身抗体在个体化用药中的作用
(1) 甲氨蝶呤（MTX）
ACPA阳性患者：较阴性患者对MTX治疗更为敏感。(2) 生物DMARDs（利妥昔单抗、阿巴西普）
Meta分析和RCT结果：血清学阳性患者比阴性患者对部分生物DMARDs的反应更佳。(3) 难治性RA（D2TRA）
多因素分析发现：高浓度RF、高评分DAS28-ESR及合并肺部疾病是难治性RA（refractory或difficult-to-treat RA，D2TRA）的危险因素。处理策略：针对这类患者需要充分评估造成D2TRA的原因，制订个体化的治疗方案。5. 总结
结论：基线ACPA和RF的浓度可以为RA临床药物选择以及精准治疗提供依据。
（六）临床问题6：哪些人群推荐或需要进行RA相关自身抗体的检测
1. 推荐意见6
(1) 推荐意见6-1
内容：RA患者的一级亲属、ACPA和/或RF阳性无症状者、CSA患者等RA高风险人群，建议完善RA相关自身抗体检测并评估进展为RA的风险（2B）。(2) 推荐意见6-2
内容：对于临床疑似RA患者，建议联合检测ACPA和RF等RA相关自身抗体，以辅助RA分类诊断和鉴别诊断（2B）。2. RA早期诊断与管理策略
价值：RA的早期诊断和早期治疗可减少关节损伤和致残的发生率，改善预后。管理指南共识：国内外RA管理指南都强调将RA管理的窗口期提前，即早期识别具有RA风险的人群和早期规范治疗RA患者。3. RA高风险人群识别
(1) 高危人群
包括：RA患者的一级亲属、ACPA和/或RF阳性无症状者、CSA患者等。(2) EULAR的CSA定义（2017年）
适用条件：该标准适用于有关节痛但无临床关节炎的患者，并且无法用其他疾病/症状（如骨关节炎、纤维肌痛等）解释关节痛。行动建议：RA高风险人群，若有上述病史或出现临床表现（≥4条）时，应尽快完善ACPA和RF等RA相关自身抗体检测，有利于正确识别RA高风险的个体，实现疾病的早期发现和干预。4. 临床疑似RA患者的检测建议
检测时机（2019年NICE指南、2022年ACR/EULAR指南）：对于存在不明原因的持续性滑膜炎的患者，若出现下列症状之一：应该进行ACPA和RF等RA相关自身抗体检测，以进行RA分类和鉴别诊断。
（七）临床问题7：2010年ACR/EULAR RA分类标准外RA相关自身抗体的临床应用价值
1. 推荐意见7
(1) 推荐意见7-1
内容：2010年ACR/EULAR RA分类标准对于血清学阴性RA患者的灵敏度较低，临床亟需新型自身抗体以辅助诊断（2B）。(2) 推荐意见7-2
内容：分类标准外RA相关自身抗体可存在于血清学阴性RA患者中，但其诊断价值仍需高等级临床研究证实（2C）。2. 现有标准的局限性
问题：2010年ACR/EULAR RA分类标准仅纳入ACPA和RF作为血清学诊断依据，该分类标准在诊断血清学阴性RA患者时灵敏度较低。数据（Leiden-EAC队列3448例和ESPOIR队列813例）：分别有49%和25%的血清学阴性RA患者的基线资料未达到2010年ACR/EULAR RA分类标准。3. 新型自身抗体
(1) 概述
近年来有潜在临床应用价值的RA生物标志物包括：抗Carp抗体、抗CEP-1抗体、抗PAD4抗体、抗PTX3抗体、抗DUSP11抗体等自身抗体，以及葡萄糖-6-磷酸异构酶和14-3-3η等抗原。(2) 抗Carp抗体
阳性比例：RA患者中抗Carp抗体的阳性比例为35%~55%。对血清学阴性RA的价值：该抗体可存在于约6%~20%的血清学阴性RA患者体内，因此对于血清学阴性RA患者具有一定的辅助诊断价值。Meta分析结果：尽管抗Carp抗体灵敏度低于抗CCP抗体，但是抗Carp抗体、抗CCP抗体和RF联合检测时可提高RA诊断的特异性（98%~100%）。与预后相关：抗Carp抗体阳性RA患者较阴性患者的关节畸形及侵蚀程度更严重。(3) 抗PAD4抗体
靶抗原：肽基精氨酸脱亚胺酶4，该酶在催化精氨酸脱亚氨基产生瓜氨酸化多肽中发挥关键作用。Meta分析：抗PAD4抗体对于RA诊断具有较高的特异度（96%），但其诊断RA的灵敏度较低（合并后灵敏度为38%）。疾病表型：抗PAD4抗体阳性的RA患者具有更加严重的影像学进展以及疾病表型。4. 总体评价
局限性：由于研究对象、检测方法学及临界值的差异，“标准外”RA相关自身抗体的临床意义尚未获得一致结论，仍有待于长期、前瞻性研究及临床实践中进一步明确。共存问题：大部分“标准外”自身抗体与ACPA和RF共存，单独检测的诊断性能均低于ACPA。建议：临床高度疑诊RA，但标准自身抗体检测阴性时，可考虑将标准外RA相关自身抗体作为补充实验，但不作为RA诊断或筛查的首选试验。
（八）临床问题8：RA相关自身抗体的检测时机
1. 推荐意见8
(1) 推荐意见8-1
内容：RA患者在随诊时，ACPA、RF等RA相关自身抗体可作为预后不良指标，指导临床治疗和调整药物（1A）。(2) 推荐意见8-2
内容：已达标的RA患者，建议每3~6个月检测1次RA相关自身抗体（2C）。(3) 推荐意见8-3
内容：RA高风险人群，建议每年至少检测1次RA相关自身抗体（2C）。2. RA患者的定期监测与随访
2019年系统性评价：评估了22项RA治疗指南，其中18项指南建议对患者进行定期评估，包括疾病活动度及预后不良因素评估等。预后预测：ACPA和RF也是关节损害进展的重要预测因素。初始或未达标患者：对初始治疗或治疗未达标的RA患者，在随访期间可根据患者病情及具体需求检测RA相关自身抗体，为临床医师调整治疗方案和选择相应药物提供依据。3. 已达标的RA患者
2024中国类风湿关节炎诊疗指南：建议3~6个月进行一次随访评估疾病活动性。专家组建议：基于RA相关自身抗体在疾病复发风险评估和用药指导中的作用，自身抗体监测时间与临床随访时间同步，每3~6个月进行1次检测（2C）。4. RA高风险人群
EULAR研究议程：已启动基于风险分层调整监测频率的研究。类风湿关节炎慢病管理专家指导建议：建议制定个体化RA高风险人群定期监测与随访计划。当前证据水平：尚缺乏高质量的临床研究来确定监测频率。专家组建议：RA高风险人群每年至少进行1次RA相关自身抗体检测，以评估预后风险因素以及预测疾病进展（2C）。
（九）临床问题9：定量检测RA相关自身抗体的重要性
1. 推荐意见9
内容：推荐定量检测RA相关自身抗体，通常定量结果越高，与RA的临床相关性越大，诊断价值越高（2A）。2. 定量检测的意义
价值：RA相关自身抗体定量检测在诊断、预后评估和风险分层等方面具有重要意义。诊断价值：高浓度ACPA阳性的阳性似然比（LR）要显著高于低浓度阳性（74 vs 33），抗体浓度越高，分类诊断意义越明确。3. 2010年ACR/EULAR分类标准中的浓度分层
4. 风险分层评分系统（2023年前瞻性观察队列）
抗CCP抗体（≥3 ULN ~ 10 ULN）：8分结论：抗CCP抗体浓度越高，患者罹患炎性关节炎的风险越高。5. 定量检测的其他优势
内容：RA相关自身抗体定量检测方法更易进行标准化和规范化管理。
（十）临床问题10：RA相关自身抗体的规范化检测
1. 推荐意见10
(1) 推荐意见10-1
内容：RA相关自身抗体可采用多种免疫学方法检测，应注意不同检测方法临床应用的优缺点（2B）。(2) 推荐意见10-2
内容：动态监测特定RA相关自身抗体时，建议采用同一方法进行检测（2B）。(3) 推荐意见10-3
内容：RA相关自身抗体检测的标准化和规范化对其临床应用和解读具有重要意义（2B）。2. 检测方法（表3）
抗CCP抗体主要检测方法：CLIA、ELISA等。AKA、APF检测方法：IIF检测，分别以大鼠食管上皮细胞和人颊黏膜细胞为检测基质。抗MCV抗体主要检测方法：CLIA、ELISA等。方法学趋势：NCRC-DID自身抗体检测室间质评结果显示，在2019—2024年我国CLIA检测抗CCP抗体的比例从38%升至约67%。CLIA已经代替ELISA法，成为抗CCP抗体检测的主流方法学，自动化检测方法是未来抗体检测发展的必然趋势。3. 不同检测试剂间的差异
问题：ACPA和RF的不同检测试剂的诊断性能（灵敏度、特异度、阳性似然比）差异有统计学意义，不同厂家的结果有可能对患者的RA分类标准评分和诊断产生影响。原因：各厂家试剂针对的抗原表位、抗原固定方法及检测技术不同，各厂家的截断值设置方式不同等。建议：临床实践中RA相关自身抗体缺乏一致性，进行特定RA相关自身抗体检测时，建议选择同一方法的检测试剂进行动态观察。4. 实验室标准化和规范化检测建议（表5）
① 标本采集及要求：建议使用血清标本，避免使用热灭活、溶血及脂血标本。第一代抗CCP抗体检测试剂：靶抗原为瓜氨酸化的大鼠丝蛋白。第二代抗CCP抗体检测试剂：以人工合成的环瓜氨酸肽为靶抗原。第三代抗CCP抗体检测试剂：靶抗原对环瓜氨酸多肽库的多肽进行筛选和完善。目前临床实验室主要采用第二代试剂，第三代试剂的诊断价值有待进一步明确。③ 计量溯源性：NIBSC制备了RF参考物质（NIBSC-64/003，定值为100 U/安瓿瓶）和ACPA参考物质（NIBSC-18/204，定值为260 U/安瓿瓶）。建议溯源至国际参考物质，以提高不同方法学结果之间的一致性。实验室应参考试剂盒说明书上明确标示的性能参数进行验证。定量方法：精密度（重复性和中间精密度）、正确度、线性、可报告范围和携带污染率等。RA相关自身抗体结果的准确性与试剂、设备、实验人员操作和结果判读等因素有关。质量管理应覆盖检验全程（检验前、检验中和检验后）。检测试剂应用于临床检测前需要先对其进行性能评价，并设置完善的室内质量控制、室间质量评价和实验室内比对方案。实验室应参加国家卫生健康委员会、省市级临床检验中心等组织的自身抗体评价活动，亦可参加行业、协会等第三方组织的实验室间比对活动，如NCRC-DID组织的室间比对等。⑥ 结果单位：RF和抗CCP抗体检测单位建议使用国际单位（IU），使用国际单位可促进检测结果在不同实验室、方法学间的一致性和可比性。定性检测项目（如IIF）：应报告检测方法、检测结果（阴性/阳性）、滴度、参考值及必要的临床建议。定量检测结果报告：应包括检测方法、检测结果、单位、参考区间及必要的临床建议。免责声明：
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