肾脏替代治疗丨ppt
- 2026-10-22 08:05:03
血液透析
原理与装置：利用半透膜原理，通过弥散和对流清除血液内代谢废物、维持电解质和酸碱平衡、清除过多液体。临床常用中空纤维透析器，透析膜材料以改良纤维素膜和合成膜为主，成年病人透析膜表面积通常在 1.5 - 2.0m²。透析液多用碳酸氢盐缓冲液，含有多种物质，透析用水质量影响透析质量。
血管通路：动静脉内瘘是最理想永久性血管通路，包括自体动静脉瘘和移植血管动静脉瘘，建议在预计开始透析前 3 - 6 个月行内瘘成形术。无法建立内瘘者可放置经皮双腔深静脉导管，分为无隧道和涤纶套的透析导管（短期紧急使用）和带隧道和涤纶套的透析导管（用于长期透析），深静脉置管存在血栓形成、感染、静脉狭窄等并发症。
适应证与治疗：适用于急性肾损伤、慢性肾衰竭、急性药物或毒物中毒等。透析时需合理抗凝，常用肝素或低分子量肝素，根据病人凝血状态调整剂量。血液透析一般每周 3 次，每次 4 - 6 小时，以尿素清除指数（Kt/V）衡量透析充分性，Kt/V 以 1.2 - 1.4 较为理想。
并发症：多数并发症与透析间歇性进行、溶质清除过快、渗透压失衡相关，如透析失衡综合征、低血压等。低血压原因包括超滤过多过快、有效血容量不足等。远期并发症如淀粉样变性、蛋白质 - 能量营养不良等与透析不充分及中大分子毒素清除率低有关，首次透析病人采用低效透析可减少并发症，预防远期并发症需提高中大分子毒素清除率。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）：是持续、缓慢清除溶质和水分的血液净化治疗技术，对血流动力学影响小、可持续清除溶质和水分、以对流清除为主、可床边治疗与急救，不仅用于肾脏功能替代，还用于多种危重症救治，适应证包括重症急性肾损伤、多器官衰竭等。
腹膜透析
原理与装置：利用自身腹膜为半透膜，通过向腹腔内灌注透析液实现溶质交换和液体清除。腹膜对溶质转运主要通过弥散，对水分清除主要通过超滤。装置由腹透管、连接系统、腹透液组成，腹透管需手术置入，末端最佳位置是膀胱（子宫）直肠窝。腹透液有渗透剂、缓冲液、电解质三种组分，葡萄糖是常用渗透剂，有不同浓度，可根据液体潴留程度选择，新型腹透液采用葡聚糖、氨基酸等作为渗透剂。
适应证与治疗：适用于急性肾损伤、慢性肾衰竭等，部分慢性肾衰竭病人如婴幼儿、心血管不稳定者等可优先考虑。治疗方式包括持续非卧床腹膜透析（CAPD）、日间非卧床腹膜透析、间歇性腹膜透析、自动化腹膜透析，CAPD 最常用，透析剂量为每天 6 - 10L，白天交换 3 - 5 次，每次留腹 3 - 6 小时，夜间交换 1 次，留腹 10 - 12 小时，需个体化调整。采用腹膜平衡试验评估腹膜转运功能，分为高转运、高平均转运、低平均转运、低转运四种类型，根据转运功能调整透析方案。CAPD 每周尿素清除指数（Kt/V）≥1.7，每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m² 且病人无相关症状、营养状况良好为透析充分。
并发症：包括腹膜透析管功能不良（如移位、堵塞等，可采用溶栓等方法，无效需手术）、感染（如腹膜炎、导管出口处和隧道感染，腹膜炎诊断明确需抗感染治疗，根据药敏调整抗生素，真菌感染者需拔管；导管相关感染根据药敏使用抗生素）、疝和腹膜透析液渗漏（减少留腹量或改为夜间透析，手术修补疝和渗漏部位）。
肾移植
概述：将供体肾脏植入受者体内恢复肾脏功能，相比于透析，肾移植病人生活质量最佳、维持治疗费用更低、存活率更高，是终末期肾病病人首选治疗方式，手术成熟，内科问题管理影响长期存活率。
肾移植供、受者评估：供肾可来自尸体或活体，活体供肾近、远期效果更好。所有供肾需排除感染性疾病和恶性肿瘤，评估肾脏解剖和功能。肾移植适用于各种原因导致的终末期肾病，术前需全面评估受者心肺功能、预期寿命以及是否合并其他疾病，其他脏器严重慢性功能障碍者可考虑器官联合移植。
免疫抑制治疗：受者需常规使用免疫抑制剂抑制排斥反应，常联合使用不同作用位点的免疫抑制剂。包括诱导治疗（用于移植肾延迟复功等病人）、预防性用药（采用钙调磷酸酶抑制剂等方案长期维持）、治疗或逆转排斥反应（采用甲泼尼龙等冲击治疗）。
移植物排斥反应：分为超急性排斥反应（术前受者体内有针对供者抗体，发生在移植肾血管开放后即刻或 48 小时内，病理表现为血栓形成和肾皮质坏死，目前无有效治疗，可预防）、加速性排斥反应（机制未完全清楚，发生在移植术后 24 小时至 7 天内，表现为发热、肾功能减退等，治疗效果较差）、急性排斥反应（最常见，发生于术后 1 - 3 个月内，病理分 T 细胞介导和抗体介导，诊断后需加强免疫抑制治疗）、慢性排斥反应（发生在术后数月或数年，表现为肾功能进行性减退，以体液免疫反应为主，目前无特别有效疗法）。
预后：肾移植受者术后 1 年存活率 95% 以上，5 年存活率 80% 以上，10 年存活率达 60% 左右，主要死亡原因为心血管并发症、感染和肿瘤等。
