【450】闭经.ppt

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闭经指无月经或月经停止 6 个月（生理性闭经除外），核心分为原发性和继发性两类，病因涉及下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴、子宫及下生殖道等多个环节，诊断需层层排查定位病变部位，治疗以病因治疗为基础，结合性激素补充、手术等个体化方案。

一、核心定义与分型

（一）定义

• 病理性闭经：无月经或月经停止 6 个月；青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后月经不来潮为生理性，不属此范畴。

（二）主要分型

1. 按既往月经史（临床核心）：
• 原发性闭经：年龄＞13 岁第二性征未发育且无月经，或年龄＞15 岁第二性征已发育仍无月经。
• 继发性闭经：既往月经规律者停经≥3 个月，或月经稀发者停经≥6 个月（临床更常见）。
2. 按病变部位：下丘脑性、垂体性、卵巢性、子宫性闭经，及下生殖道发育异常导致的假性闭经。
3. 按促性腺激素（Gn）水平：低促性腺激素性（下丘脑 / 垂体病变）、高促性腺激素性（卵巢功能减退）。

二、核心病因

（一）原发性闭经（少见，遗传 / 先天发育缺陷为主）

1. 第二性征存在：
• MRKH 综合征：先天性子宫阴道缺如，核型 46，XX，性激素正常，常伴肾 / 骨骼畸形。
• 生殖道闭锁：处女膜闭锁、阴道横隔等，经血外流受阻，伴周期性腹痛。
• 雄激素不敏感综合征：核型 46，XY，睾酮受体缺陷，表型为女性，无子宫。
• 卵巢抵抗综合征：卵巢内有卵泡，但对促性腺激素无反应，FSH 升高。
2. 第二性征缺乏：
• 特纳综合征：核型 45，XO，条索状性腺，身材矮小 + 躯体畸形。
• 单纯性腺发育不全：46，XX 或 46，XY 核型，卵巢条索状，无躯体畸形。
• 低促性腺激素性性腺功能减退：下丘脑 GnRH 分泌不足，如卡尔曼综合征（伴嗅觉缺陷）。

（二）继发性闭经（多见，功能 / 器质性病变为主）

1. 下丘脑性闭经（最常见）：
• 功能性：精神应激、体重骤降、运动过度、药物（避孕药、吩噻嗪类）等。
• 器质性：下丘脑肿瘤（颅咽管瘤）、炎症、创伤。
2. 垂体性闭经：
• 希恩综合征：产后大出血致腺垂体缺血坏死，伴性腺、甲状腺、肾上腺功能减退。
• 垂体肿瘤：催乳素瘤最常见，抑制 GnRH 分泌。
• 空蝶鞍综合征：垂体受压萎缩，常伴高催乳素血症。
3. 卵巢性闭经（高促性腺激素性）：
• 卵巢功能衰退 / 早衰：卵泡耗竭，伴围绝经期症状。
• 多囊卵巢综合征（PCOS）：长期无排卵 + 高雄激素血症，表现为闭经、多毛、肥胖。
4. 子宫性闭经：
• 宫腔粘连（Asherman 综合征）：刮宫过度 / 感染致内膜基底层损伤。
• 宫颈粘连：宫颈手术瘢痕导致经血外流受阻。
5. 其他：甲状腺、肾上腺功能紊乱干扰下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴。

三、诊断流程（先排查病因，再定位病变）

（一）第一步：病史采集

• 核心：初潮年龄、闭经期限、诱因（应激、体重变化、用药史）、伴随症状（腹痛、泌乳、多毛）、手术 / 孕产史、家族遗传史。

（二）第二步：体格检查

• 全身检查：身高、体重、第二性征、嗅觉（排查卡尔曼综合征）、甲状腺。
• 妇科检查：内外生殖器发育情况，有无畸形或包块。

（三）第三步：辅助检查（分层选择）

1. 首要排查：生育期女性先做妊娠试验。
2. 激素测定（核心）：
• 性激素（E₂、孕酮、睾酮）：E₂降低提示卵巢功能异常，睾酮升高警惕 PCOS。
• 垂体激素（PRL、FSH、LH、TSH）：PRL 升高提示垂体瘤，FSH 显著升高提示卵巢衰竭，LH＜5IU/L 提示下丘脑 / 垂体病变。
3. 功能试验：
• 孕激素试验：阳性提示内膜受雌激素影响，阴性需行雌孕激素序贯试验。
• 雌孕激素序贯试验：阳性排除子宫性闭经，阴性确诊子宫性 / 下生殖道闭经。
• 垂体兴奋试验：LH 升高提示病变在下丘脑，无升高提示垂体功能减退。
4. 影像学检查：
• 超声：评估子宫、卵巢形态，排查畸形或肿瘤。
• MRI/CT：排查下丘脑、垂体肿瘤或盆腔占位。
5. 其他：宫腔镜（排查宫腔粘连）、染色体检查（原发性闭经必备）。

四、治疗原则与方案

（一）总原则

• 病因治疗为首选，兼顾促进第二性征发育、恢复月经、辅助生育、维护健康。

（二）具体治疗

1. 全身治疗：
• 消除诱因：缓解精神压力、恢复体重、减少运动量、停用致病药物。
• 治疗原发病：甲状腺功能减退者补充甲状腺素，PCOS 者调整代谢。
2. 内分泌治疗（核心）：

• 性激素补充：
• 雌激素补充：促进第二性征及子宫发育，小剂量起始逐步加量。
• 人工周期疗法：雌激素连服 21 日，后 10 日加孕激素（地屈孕酮、微粒化黄体酮），适用于有子宫者。
• 孕激素疗法：月经后半期用药，预防内膜增生。
• 促排卵治疗（有生育需求）：低促性腺激素性闭经用 hMG + 绒促性素，FSH 正常者用氯米芬。
• 对症药物：高催乳素血症用溴隐亭，先天性肾上腺皮质增生用泼尼松。

• 生殖道畸形：处女膜切开、阴道成形术。
• 宫腔粘连：宫腔镜下分离 + 宫腔支架放置，术后用雌激素修复内膜。
• 肿瘤：卵巢肿瘤、垂体巨腺瘤手术切除；含 Y 染色体者切除性腺（防恶变）。

核心总结

闭经的诊疗关键是 “先定位病变部位，再针对性治疗”。原发性闭经重点排查遗传与先天发育异常，继发性闭经优先考虑下丘脑功能因素，通过病史、激素测定、功能试验逐步明确病因。治疗以恢复内分泌平衡为核心，功能性闭经预后良好，器质性病变需早期干预避免并发症。

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