【919】骨折概述(三) .ppt

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一、开放性骨折的处理

1. 总体处理原则

• 及时规范处理创口，预防感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折
• 处理不当可引发感染、肢体功能障碍、残疾，甚至危及生命

2. 开放性骨折分度

• Ⅰ 度：骨折端自内向外刺破皮肤，软组织损伤轻微，污染轻
• Ⅱ 度：皮肤破裂压碎，皮下组织与肌肉中度损伤，污染中等
• Ⅲ 度：皮肤、皮下、肌肉广泛严重毁损，常合并血管神经损伤
• A 型：软组织严重缺损，骨膜完整，骨质可被覆盖
• B 型：软组织大面积缺损，骨外露
• C 型：软组织缺损加骨外露加重要血管损伤，需血管修复

3. 术前检查与准备

• 病史采集：了解受伤经过、致伤性质、受伤时长、现场急救处置情况
• 全身评估：排查休克、多发伤、重要脏器损伤，优先抢救生命
• 肢体评估：检查肢体运动、感觉、远端动脉搏动、末梢循环
• 伤口评估：观察伤口深度、软组织毁损范围、污染程度
• 影像学检查：常规拍摄患肢正侧位 X 线，必要时加做 CT、MRI

4. 清创时间原则

• 黄金清创时间：伤后 6～8 小时，细菌未侵入深层组织，可彻底清创并一期缝合
• 伤后 8～24 小时：感染风险升高，足量使用抗生素前提下可酌情清创
• 受伤超过 24 小时：细菌已侵入深部组织，仅简单清除坏死组织与异物，充分引流，伤口敞开二期处理

5. 清创要点

• 清创
• 麻醉与止血带：采用臂丛、硬膜外或全身麻醉，出血多时可使用止血带
• 初步清洗：无菌敷料覆盖伤口，肥皂液刷洗患肢 2～3 次，生理盐水冲洗后消毒铺巾
• 皮肤及浅部组织：切除创缘坏死皮肤 1～2mm，逐层清除异物、污染及坏死组织
• 关节韧带与关节囊：轻度污染完整者尽量保留，严重挫伤坏死者切除
• 骨外膜：尽量保留，仅刮除表面污染层，不大范围剥离
• 骨折端与碎骨片：清理骨折端污染物，保留有软组织相连的较大骨片，清除游离细小死骨片
• 再次冲洗消毒：生理盐水反复冲洗 2～3 次，0.1% 活力碘浸泡或湿敷 3～5 分钟
• 骨折固定与组织修复
• 骨折固定：清创后直视下复位，优先简单快捷固定方式
• 内固定禁忌：Ⅲ 度开放性骨折、Ⅱ 度骨折清创超过 6～8 小时不宜一期内固定，首选骨外固定器
• 软组织修复：损伤的肌腱、神经、重要血管尽量一期修复
• 创口引流：放置硅胶引流管于创口最深部，术后 24～48 小时拔除
• 闭合创口
• Ⅰ、Ⅱ 度骨折：清创后多可一期缝合
• Ⅲ 度骨折：先负压封闭引流或敷料覆盖，二期缝合或植皮
• 减张缝合加植皮：适用于皮肤缺损、张力过大无法直接缝合
• 皮瓣移植：适用于 Ⅲ 度骨折、广泛软组织缺损、骨外露
• 术后处理：规范固定患肢，全身应用抗生素，注射破伤风抗毒素

二、开放性关节损伤处理原则

1. 定义

• 皮肤、关节囊破裂，关节腔与外界相通
• 处理原则同开放性骨折，核心为防止关节感染、恢复关节功能

2. 三度分级处理

• 第一度
• 损伤特点：锐器刺破关节囊，创口小，关节软骨与骨质无损伤
• 处理：常规清创缝合，关节内注入抗生素，固定 3 周，早期功能锻炼
• 第二度
• 损伤特点：软组织损伤广泛，关节软骨与骨质部分破坏，创口有异物
• 处理：分区清创，冲洗关节腔，复位固定较大骨片，修复关节囊及韧带，必要时灌洗引流
• 第三度
• 损伤特点：软组织广泛毁损，关节软骨与骨质严重破坏，常合并脱位及血管神经损伤
• 处理：彻底清创后敞开创口，观察 3～5 天延期缝合，缺损用皮瓣修复，严重毁损可行关节融合术

三、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理

1. 骨折延迟愈合

• 定义：骨折经规范治疗，超过 4～8 个月正常愈合时限，未形成骨性连接
• 影像学表现：骨痂稀少，骨质轻度脱钙，骨折线清晰，无骨硬化与髓腔封闭
• 特点：消除不利因素、改善固定后可继续愈合

2. 骨折不愈合

• 定义：骨折愈合超过 9 个月，延长治疗 3 个月仍未骨性愈合
• X 线分型
• 肥大型：骨折端膨大硬化呈象足样，因断端不稳定导致
• 萎缩型：断端无骨痂、分离萎缩，血运差，髓腔硬化封闭
• 常见病因：骨折端软组织嵌入、骨缺损、骨膜血供破坏、固定松动失效
• 治疗原则：手术切除硬化骨，打通髓腔，植骨加坚强内固定，必要时联合外固定

3. 骨折畸形愈合

• 定义：骨折已愈合，但未达功能复位标准，遗留成角、旋转、重叠畸形
• 常见原因：复位不良、固定不牢靠、过早拆除外固定、负重不当继发移位
• 处理原则：畸形轻微不影响功能者无需处理，畸形明显者手术矫正

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