【903】肾损伤.ppt

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一、概述

• 疾病定义
• 外力导致肾脏解剖结构破坏，引发出血、尿外渗等表现的损伤。
• 发病特点
• 成年男性多见，常为严重多发伤的合并损伤。
• 损伤排序
• 尿道损伤最多见，其次为肾、膀胱、输尿管损伤。

二、病因

• 开放性损伤
• 枪弹、锐器所致，伤口与外界相通。
• 闭合性损伤
• 临床最多见，包括撞击、挤压、跌倒、对冲伤、暴力扭转，无开放创口。
• 病理性肾破裂
• 肾积水、肿瘤、结核、囊肿等基础病变，轻微外力即可破裂。
• 医源性损伤
• 肾穿刺、造瘘、体外冲击波碎石等操作导致。

三、病理分级（AAST 1989）

• Ⅰ 级
• 肾挫伤，镜下或肉眼血尿，检查无异常；包膜下血肿，无实质损伤。
• Ⅱ 级
• 肾周血肿局限于腹膜后；肾裂伤深度≤1cm，无尿外渗。
• Ⅲ 级
• 肾裂伤深度＞1cm，无集合系统破裂及尿外渗；双侧损伤升为 Ⅳ 级。
• Ⅳ 级
• 裂伤贯穿皮髓质及集合系统；肾动静脉主要分支损伤。
• Ⅴ 级
• 肾脏完全破裂；肾门血管断裂，肾脏无血供。

四、临床表现

• 休克
• 严重肾裂伤、肾蒂断裂或合并多发伤时，大出血导致失血性休克。
• 血尿
• 挫伤表现镜下或轻度肉眼血尿；裂伤表现明显肉眼血尿。
• 血尿程度与损伤严重程度不完全一致。
• 疼痛
• 腰腹部钝痛；血块堵塞输尿管出现肾绞痛；合并腹伤出现全腹痛及腹膜刺激征。
• 腰腹部肿块
• 血液与尿液在肾周积聚形成肿块，伴触痛、肌紧张。
• 发热
• 血肿吸收热；感染可导致肾周脓肿、腹膜炎，出现全身中毒症状。

五、诊断

• 病史与体格检查
• 下胸、腰、腹、背部外伤者均需常规排查肾损伤。
• 临床表现与损伤程度可不一致，不可单靠症状判断。
• 实验室检查
• 血红蛋白、血细胞比容进行性下降提示活动性出血。
• 尿常规检查排查隐匿性损伤。
• 影像学检查
• 超声：快速筛查，评估血肿、尿外渗、对侧肾脏情况。
• 增强 CT：首选检查，清晰显示损伤程度、血运、合并伤。
• CTU 评估尿路，CTA 评估肾血管。
• MRI 对血肿显示更优；IVU、动脉造影不作为首选。
• 检查适应证
• 穿透伤、严重减速伤、高处坠落、高速车祸。
• 钝性伤伴肉眼血尿，或镜下血尿合并低血压。
• 儿童镜下血尿＞5 个 / HP。

六、治疗

• 总体原则
• Ⅰ～Ⅲ 级、血流动力学稳定者首选保守治疗。
• Ⅳ～Ⅴ 级重度损伤多需手术，部分可严格评估后保守。
• 急诊处理
• 大出血、休克立即抗休克治疗，补液、输血。
• 全面排查合并伤，做好手术探查准备。
• 保守治疗
• 绝对卧床 2～4 周，血尿消失、病情稳定才可下床。
• 痊愈后 2～3 个月禁止重体力劳动与剧烈运动。
• 监测生命体征、肿块、尿色、血常规变化。
• 补液、抗感染、镇痛、止血、镇静治疗。
• 手术治疗
• 绝对适应证：血流动力学不稳定、难治性休克；进行性增大或搏动性血肿；肾蒂损伤；肾盂输尿管连接部断裂。
• 相对适应证：大面积尿外渗、合并腹腔脏器损伤、肾动脉血栓、持续尿外渗。
• 手术原则：先处理腹腔合并伤，入腹后先阻断肾蒂控制出血。
• 术式：肾修补、肾部分切除、肾切除。
• 肾切除仅用于无法修复、危及生命时。
• 介入治疗
• 肾动脉造影 + 选择性栓塞，用于假性动脉瘤、动静脉瘘、顽固血尿。

七、并发症与处理

• 尿囊肿、肾周脓肿
• 穿刺引流或切开引流。
• 输尿管狭窄、肾积水
• 整形修复或肾切除。
• 创伤后肾性高血压
• 血管扩张成形，必要时肾切除。
• 顽固性重度血尿
• 肾动脉分支栓塞治疗。

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