【901】甲状腺功能亢进症课堂小病例.ppt

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一、淡漠型甲亢（老年患者）

• 病例特点
• 70 岁男性，乏力、消瘦 3 个月，跌倒 1 次，伴食欲减退、反应迟钝
• 心电图提示心房颤动，甲状腺 I 度肿大，皮肤潮湿温暖
• 甲功：TSH 降低，FT3、FT4 显著升高
• 无典型症状原因
• 中枢神经受高激素长期刺激出现抑制，表现淡漠、嗜睡
• 增龄导致 β 受体脱敏，交感兴奋症状不明显
• 基础疾病掩盖甲亢相关表现
• 老年甲亢三大特征
• 心房颤动、心力衰竭、淡漠表现
• 治疗选择
• 首选碘 - 131 治疗，治愈率高、复发率低、监测简便
• 抗甲状腺药物起效慢、需频繁监测，存在粒细胞缺乏与肝损风险
• 可术前短期使用 ATD 与 β 受体阻滞剂控制症状

二、甲亢合并肝损伤

• 病例特点
• 32 岁女性，Graves 病服用甲巯咪唑后出现黄疸、恶心呕吐
• 转氨酶显著升高，直接胆红素为主，血常规正常
• 黄疸原因鉴别
• 甲亢本身肝损害：转氨酶轻度升高，以间接胆红素为主，控制甲亢后可恢复
• 药物性肝损伤：服用甲巯咪唑后出现，转氨酶显著升高，直接胆红素为主
• 紧急处理
• 立即停用甲巯咪唑
• 给予保肝药物，监测肝功能变化
• 更换治疗方案，禁用丙硫氧嘧啶，首选碘 - 131 治疗
• 粒细胞缺乏处理
• 立即停用所有抗甲状腺药物
• 住院隔离，给予升白药与广谱抗生素
• 后续选择碘 - 131 或手术治疗，禁止再次使用 ATD

三、甲状腺危象

• 病例特点
• 45 岁女性，甲亢未规律治疗，穿刺活检后出现高热、大汗、烦躁、神志模糊
• 心率快、快速房颤，Burch-Wartofsky 评分 90 分
• 诊断依据
• 高热、心动过速、中枢神经症状、胃肠道症状，存在明确诱因
• 评分≥45 分可诊断甲状腺危象
• 抢救五驾马车
• 抑制激素合成：首选丙硫氧嘧啶
• 抑制激素释放：服用 PTU1 小时后使用复方碘溶液
• 抑制 T4 向 T3 转化：PTU、普萘洛尔、糖皮质激素
• 控制症状：普萘洛尔控制心率与震颤
• 对症支持：物理降温、补液、处理诱因
• 首选 PTU 原因
• 可抑制激素合成，同时抑制外周 T4 向 T3 转化，快速降低活性 T3 水平

四、甲亢性周期性麻痹

• 病例特点
• 24 岁亚洲男性，高糖饮食、饮酒后晨起四肢无力
• 血钾显著降低，腱反射消失，甲功提示甲亢
• 发病机制
• 甲状腺激素上调 Na⁺-K⁺-ATP 酶活性，钾离子大量内流导致低钾
• 高碳水饮食、饮酒、应激为常见诱因
• 发作期补钾
• 首选口服 10% 氯化钾，分次服用至肌力恢复
• 静脉补钾严格控制浓度与速度，避免高钾血症
• 补钾后治疗
• 使用普萘洛尔，阻断 β 受体，减少钾离子内流，预防复发
• 根治方案
• 首选碘 - 131 治疗，其次甲状腺次全切除术

五、妊娠合并甲亢

• 病例特点
• 29 岁孕妇，孕 14 周，心慌、怕热、体重下降，TRAb 阳性
• GTT 与 Graves 病鉴别
• GTT：TRAb 阴性，与 hCG 峰值平行，可自行缓解
• Graves 病：TRAb 阳性，甲状腺弥漫性肿大，症状持续
• 药物选择
• 孕早期：首选丙硫氧嘧啶，避免甲巯咪唑致畸风险
• 孕中晚期：更换甲巯咪唑，减少丙硫氧嘧啶肝毒性
• 治疗目标
• 维持 FT4 在正常范围上限或轻度升高，允许 TSH 受抑
• 避免胎儿甲减，保障甲状腺激素供应，遵循宁亢勿抑原则

六、甲亢诊疗核心总结

• 不典型表现需警惕，老年淡漠型甲亢常规筛查甲功
• 重视鉴别诊断，区分肝损伤类型、妊娠甲亢类型
• 关注抗甲状腺药物不良反应，做好监测与患者宣教
• 急症处理规范，甲状腺危象、周期性麻痹按流程抢救
• 治疗方案个体化，老年、麻痹患者首选碘 - 131，妊娠分期选药

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