【94】胎膜早破.ppt

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一、疾病定义与发生率

（一）定义分类

1. 足月胎膜早破：妊娠≥37 周，临产前胎膜自然破裂。
2. 未足月胎膜早破（PPROM）：妊娠＜37 周，临产前胎膜自然破裂，是早产主要原因之一，且胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。

（二）发生率

1. 单胎妊娠 PPROM 发生率为 2%～4%。
2. 双胎妊娠 PPROM 发生率为 7%～20%。

二、病因

1. 生殖道感染（主要原因）：常见病原体包括厌氧菌、衣原体、B 族链球菌（GBS）、淋病奈瑟球菌等；病原体上行侵袭宫颈内口局部胎膜，使胎膜局部张力下降，引发胎膜早破。
2. 羊膜腔压力升高：双胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等因素可导致宫腔压力过高，诱发胎膜早破。
3. 胎膜受力不均：胎位异常、头盆不称时，胎先露部无法衔接，前羊膜囊压力不均；宫颈机能不全时，前羊膜囊楔入宫颈，胎膜受压不均，均可能导致胎膜早破。
4. 创伤：羊膜腔穿刺不当、性生活刺激、腹部撞击等创伤因素可引发胎膜早破。
5. 营养因素：孕妇缺乏铜、锌及维生素等，影响胎膜胶原纤维、弹力纤维合成，降低胎膜抗张能力，增加胎膜早破风险。
6. 其他危险因素：既往 PPROM 病史、妊娠中晚期出血、宫颈长度缩短；孕妇体重指数低、吸烟、吸毒等。

三、临床表现

（一）典型症状

孕妇突然感觉较多液体自阴道流出，增加腹压（如咳嗽、用力）时，阴道流液量增多；部分患者表现为少量间断且无法自控的阴道流液，需与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。

（二）足月胎膜早破体征

阴道检查触不到前羊膜囊，上推胎先露时阴道流液量增多，有时可见胎脂和胎粪。

四、诊断

（一）胎膜早破的诊断

1. 临床表现依据：孕妇主诉阴道流液或外阴湿润。
2. 辅助检查
• 窥器检查：可见液体自宫颈口内流出，或后穹隆有液池形成。
• 超声检查：发现羊水量较破膜前减少。
• 阴道液 pH 测定：正常阴道分泌物 pH 为 3.8～4.5，羊水 pH 为 7.1～7.3；阴道液 pH≥6.5 支持胎膜早破诊断（需注意血液、尿液、宫颈黏液等可能导致假阳性）。
• 阴道液涂片检查（ferning 试验）：阴道后穹隆积液涂片见到羊齿状结晶。
• 宫颈阴道液生化检查：检测胰岛素样生长因子结合蛋白 - 1（IGFBP-1）、可溶性细胞间黏附分子 - 1（sICAM-1）、胎盘 α 微球蛋白 - 1（PAMG-1），该检查灵敏度及特异度高，不受精液、尿液、血液或阴道感染影响。

（二）绒毛膜羊膜炎的诊断

1. 临床表现依据（母体感染相关）
• 母体体温≥38℃。
• 阴道分泌物异味。
• 胎心率增快（基线≥160 次 / 分）或母体心率增快（≥100 次 / 分）。
• 母体外周血白细胞计数≥15×10⁹/L。
• 子宫激惹状态、宫体压痛。
• 诊断原则：母体体温升高同时伴有上述②～⑤中任何一项，需考虑绒毛膜羊膜炎，同时排除其他感染性疾病。
2. 病理检查依据：胎盘、胎膜或脐带组织病理检查提示感染或炎症，可辅助诊断。

五、对母儿的影响

（一）对母体的影响

1. 感染：宫内感染风险随破膜时间延长、羊水量减少程度增加而升高。
2. 胎盘早剥：胎膜早破后宫腔压力改变，易诱发胎盘早剥。
3. 剖宫产率增加：羊水减少导致脐带受压、宫缩不协调、胎儿窘迫，终止妊娠时引产不易成功，需行剖宫产。

（二）对围产儿的影响

1. 早产：PPROM 是早产主要原因，早产儿预后与胎膜早破及分娩孕周密切相关。
2. 感染：并发绒毛膜羊膜炎时，新生儿易发生吸入性肺炎、颅内感染、败血症。
3. 脐带脱垂和受压：羊水过多、胎先露未衔接者破膜时脐带脱垂风险高，继发羊水减少可导致脐带受压、胎儿窘迫。
4. 胎肺发育不良及胎儿受压：破膜孕周越小，胎肺发育不良风险越高；羊水过少程度重、持续时间长，可导致胎儿受压（如铲形手、弓形腿、胎体粘连）。

六、处理

（一）处理核心原则

先评估母儿状态，排除感染、胎盘早剥等并发症，再根据胎膜早破类型（足月 / 未足月）分别处理。

（二）处理前评估

评估内容包括排除绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎位异常等情况。

（三）足月胎膜早破（妊娠≥37 周）的处理

1. 感染预防：破膜超过 12 小时，预防性应用抗菌药物；尽量避免频繁阴道检查。
2. 引产时机与方式
• 无明确剖宫产指征：破膜后 2～12 小时积极引产。
• 宫颈成熟：首选缩宫素引产。
• 宫颈不成熟（无阴道分娩禁忌证）：应用前列腺素制剂促宫颈成熟。
• 试产监测：严密监测母胎情况。
3. 剖宫产指征：有明确剖宫产指征时，行剖宫产终止妊娠。

（四）未足月胎膜早破（PPROM，妊娠＜37 周）的处理

1. 处理原则：根据孕周、母胎状况、当地新生儿救治水平及孕妇 / 家属意愿综合决策；若终止妊娠益处大于期待治疗，则考虑终止妊娠。
2. 终止妊娠的时机
• 妊娠＜24 周：胎儿存活率极低，母胎感染风险大，以引产为宜。
• 妊娠 24～27 周：结合孕妇 / 家属意愿、新生儿抢救能力决定是否引产；选择期待治疗需充分告知风险并慎重抉择。
• 妊娠 28～33 周：无继续妊娠禁忌证（感染、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫等），建议密切监测下期待治疗。
• 妊娠 34～36 周：近足月，个体化处理；一般建议终止妊娠；若选择期待治疗需权衡母胎利弊、严密监测，且不再用宫缩抑制剂，期待治疗不超过 37 周；GBS 筛查阳性者不建议期待治疗。
• 特殊情况：明确诊断绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等，不宜继续妊娠，需引产或剖宫产终止妊娠。
3. 期待治疗具体内容
• 一般处理与监测：保持外阴清洁，避免不必要的宫颈指检；动态监测体温、宫缩、母胎心率、阴道流液量及性状；定期复查血常规、羊水量、胎心监护、超声检查，明确是否存在绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等并发症。
• 促胎肺成熟：适用于妊娠＜34 周；使用地塞米松或倍他米松肌内注射。
• 预防感染：及时预防性应用抗菌药物（如青霉素类、大环内酯类），目的是延长孕周，降低绒毛膜羊膜炎和新生儿感染发生率；通常 5～7 日为 1 个疗程；GBS 阳性者首选青霉素。
• 抑制宫缩：适用于妊娠＜34 周；给予宫缩抑制剂 48 小时，目的是配合完成糖皮质激素促胎肺成熟治疗，同时宫内转运至有新生儿 ICU 的医院；有感染或胎盘早剥迹象时避免使用。
• 胎儿脑神经保护：适用于妊娠＜34 周前有早产风险者；给予硫酸镁静脉滴注，目的是预防早产儿脑瘫发生。
4. 分娩方式
• 决策依据：综合孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少 / 绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。
• 阴道试产：无明确剖宫产指征时，选择阴道试产；阴道分娩时不必常规会阴切开，不主张预防性产钳助产。
• 剖宫产：有剖宫产指征时，选择剖宫产终止妊娠。
• 分娩后处理：做好新生儿复苏准备；采集胎盘和胎膜组织行病理检查；可疑或明确绒毛膜羊膜炎时，行羊水和新生儿耳拭子培养。

七、预防

1. 卫生与感染预防：加强围产期卫生宣教与指导，积极预防和治疗生殖道感染。
2. 避免腹压骤增：避免突然腹压增加的情况。
3. 营养补充：补充足量的维生素、钙、铜及锌等营养素。
4. 特殊人群干预：宫颈机能不全者可行宫颈环扎术。

八、核心知识要点

1. 临产前发生的胎膜破裂为胎膜早破，主要原因是生殖道感染。
2. 足月胎膜早破应及时终止妊娠。
3. 未足月胎膜早破需根据孕周、母胎状况、当地新生儿救治水平及孕妇和家属意愿综合决策。

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