【861】水肿教学查房-2026.ppt

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一、病例介绍

• 基本信息
• 女，68 岁，因双下肢水肿进行性加重 2 个月、胸闷气短 1 周入院
• 主诉
• 双下肢对称性凹陷性水肿，晨轻午后加重，渐累及小腿
• 伴活动后气短、夜间阵发性呼吸困难、尿量减少、体重增加 4kg
• 既往史
• 高血压 15 年、冠心病支架术后 5 年、2 型糖尿病 10 年
• 体格检查
• 生命体征：P96 次 / 分，R22 次 / 分，BP145/85mmHg
• 一般情况：半卧位，精神萎靡
• 水肿：双下肢膝下对称性凹陷性水肿（+++），无颜面及腰骶部水肿
• 心血管：颈静脉怒张，心界左下扩大，心尖部收缩期杂音，P2 亢进
• 肺部：双肺底细湿啰音
• 腹部：肝肋下 3cm，肝颈静脉反流征阳性，无腹水
• 辅助检查
• 肝功能：ALB32g/L↓
• 肾功能：Cr110μmol/L↑，eGFR52ml/min/1.73m²↓
• 尿常规：尿蛋白（+）
• NT-proBNP：8500pg/mL↑↑
• 胸片：心影增大、肺淤血、Kerley B 线、少量胸腔积液
• 心脏超声：LVEF38%，左室扩大，肺动脉高压
• 初步诊断
• 心力衰竭（HFrEF）
• 心源性双下肢水肿
• 高血压病 3 级（极高危）
• 冠心病支架术后
• 2 型糖尿病
• 慢性肾脏病 G3a 期（心肾综合征）

二、问题与讨论

（一）水肿类型与鉴别

• 水肿类型
• 全身性水肿，心源性水肿
• 全身性水肿常见病因鉴别
• 心源性：双下肢开始，凹陷性，活动后加重，伴颈静脉怒张、肝大、肝颈反流征阳性、BNP 升高
• 肾源性：眼睑颜面开始，伴大量蛋白尿、低蛋白血症、血脂升高
• 肝源性：先腹水后水肿，伴黄疸、蜘蛛痣、肝功能异常、低白蛋白血症
• 营养不良性：全身水肿，伴消瘦、贫血、ALB＜25g/L
• 内分泌性：黏液性非凹陷性，伴怕冷、便秘、甲功异常
• 本例判定
• 符合心源性水肿，排除肾、肝、营养、内分泌、药物及局部性水肿

（二）心力衰竭诊断

• 诊断三步曲
• 典型症状与体征：呼吸困难、水肿、颈静脉怒张、肺部啰音
• 利钠肽升高：NT-proBNP 显著升高
• 心脏结构 / 功能异常：心脏超声 LVEF 下降、心腔扩大
• 心衰分型（按 LVEF）
• HFrEF：LVEF≤40%
• HFmrEF：LVEF41%～49%
• HFpEF：LVEF≥50%
• 本例分型
• LVEF38%，确诊 HFrEF

（三）HFrEF 规范化药物治疗

• 核心方案：新四联
• ARNI：沙库巴曲缬沙坦，逆转重构
• β 受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔，减慢心率、降低耗氧
• MRA：螺内酯、依普利酮，抗纤维化、保钾利尿
• SGLT2 抑制剂：达格列净、恩格列净，利尿、心肾保护
• 用药原则
• 尽早联合、小剂量起始、每 2～4 周滴定至目标剂量

（四）肾功能损害对用药的影响

• 本例诊断
• 心肾综合征 1 型
• 用药原则
• 肾功能不全非绝对禁忌，需小剂量起始、密切监测
• 具体药物使用
• ARNI/ACEI/ARB：eGFR≥30 可用，15～29 减量
• SGLT2 抑制剂：eGFR≥30 优选，15～29 不推荐起始
• MRA：eGFR≥30 可用，15～29 慎用
• β 受体阻滞剂：eGFR≥15 均可使用
• 处理建议
• 小剂量起始新四联，监测 eGFR 与血钾

（五）容量状态评估与利尿剂使用

• 容量超负荷评估
• 体重增加、尿量减少、水肿、颈静脉怒张、肺底啰音
• BNP 升高、胸片肺淤血
• 利尿剂阶梯策略
• 首选：口服袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）
• 滴定：每日体重下降 0.5～1.0kg
• 联合：联用噻嗪类或 MRA
• 重症：静脉给药

（六）高钾血症与肾功能恶化处理

• 诱因
• ARNI + 螺内酯双重作用
• 过度利尿导致容量不足
• 基础肾功能减退
• 处理流程
• 暂停螺内酯
• 评估容量，调整利尿剂
• 口服降钾药物
• 减量 ARNI
• 密切监测血钾、肌酐
• 稳定后小剂量重启 MRA

三、总结

• 水肿鉴别要点
• 心源性：下肢水肿 + 颈静脉怒张 + 肝大 + 肝颈反流征阳性
• 肾源性：颜面水肿 + 蛋白尿 + 低蛋白血症
• 肝源性：腹水为主 + 肝功能异常
• 心衰诊断
• 症状 + 体征 + 利钠肽升高 + 心脏超声异常
• HFrEF 核心治疗
• 新四联：ARNI+β 受体阻滞剂 + MRA+SGLT2 抑制剂
• 容量管理
• 以体重、尿量、水肿、啰音、颈静脉为监测指标
• 利尿剂个体化阶梯使用

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