【861】水肿教学查房-2026.ppt
- 2026-11-04 20:36:01
【861】水肿教学查房-2026.ppt先看看我写的学习笔记，PPT往下翻。
一、病例介绍
基本信息 女，68 岁，因双下肢水肿进行性加重 2 个月、胸闷气短 1 周入院 主诉 双下肢对称性凹陷性水肿，晨轻午后加重，渐累及小腿 伴活动后气短、夜间阵发性呼吸困难、尿量减少、体重增加 4kg 既往史 高血压 15 年、冠心病支架术后 5 年、2 型糖尿病 10 年 体格检查 生命体征：P96 次 / 分，R22 次 / 分，BP145/85mmHg 一般情况：半卧位，精神萎靡 水肿：双下肢膝下对称性凹陷性水肿（+++），无颜面及腰骶部水肿 心血管：颈静脉怒张，心界左下扩大，心尖部收缩期杂音，P2 亢进 肺部：双肺底细湿啰音 腹部：肝肋下 3cm，肝颈静脉反流征阳性，无腹水 辅助检查 肝功能：ALB32g/L↓ 肾功能：Cr110μmol/L↑，eGFR52ml/min/1.73m²↓ 尿常规：尿蛋白（+） NT-proBNP：8500pg/mL↑↑ 胸片：心影增大、肺淤血、Kerley B 线、少量胸腔积液 心脏超声：LVEF38%，左室扩大，肺动脉高压 初步诊断 心力衰竭（HFrEF） 心源性双下肢水肿 高血压病 3 级（极高危） 冠心病支架术后 2 型糖尿病 慢性肾脏病 G3a 期（心肾综合征）
二、问题与讨论
（一）水肿类型与鉴别
水肿类型 全身性水肿，心源性水肿 全身性水肿常见病因鉴别 心源性：双下肢开始，凹陷性，活动后加重，伴颈静脉怒张、肝大、肝颈反流征阳性、BNP 升高 肾源性：眼睑颜面开始，伴大量蛋白尿、低蛋白血症、血脂升高 肝源性：先腹水后水肿，伴黄疸、蜘蛛痣、肝功能异常、低白蛋白血症 营养不良性：全身水肿，伴消瘦、贫血、ALB＜25g/L 内分泌性：黏液性非凹陷性，伴怕冷、便秘、甲功异常 本例判定 符合心源性水肿，排除肾、肝、营养、内分泌、药物及局部性水肿
（二）心力衰竭诊断
诊断三步曲 典型症状与体征：呼吸困难、水肿、颈静脉怒张、肺部啰音 利钠肽升高：NT-proBNP 显著升高 心脏结构 / 功能异常：心脏超声 LVEF 下降、心腔扩大 心衰分型（按 LVEF） HFrEF：LVEF≤40% HFmrEF：LVEF41%～49% HFpEF：LVEF≥50% 本例分型 LVEF38%，确诊 HFrEF
（三）HFrEF 规范化药物治疗
核心方案：新四联 ARNI：沙库巴曲缬沙坦，逆转重构 β 受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔，减慢心率、降低耗氧 MRA：螺内酯、依普利酮，抗纤维化、保钾利尿 SGLT2 抑制剂：达格列净、恩格列净，利尿、心肾保护 用药原则 尽早联合、小剂量起始、每 2～4 周滴定至目标剂量
（四）肾功能损害对用药的影响
本例诊断 心肾综合征 1 型 用药原则 肾功能不全非绝对禁忌，需小剂量起始、密切监测 具体药物使用 ARNI/ACEI/ARB：eGFR≥30 可用，15～29 减量 SGLT2 抑制剂：eGFR≥30 优选，15～29 不推荐起始 MRA：eGFR≥30 可用，15～29 慎用 β 受体阻滞剂：eGFR≥15 均可使用 处理建议 小剂量起始新四联，监测 eGFR 与血钾
（五）容量状态评估与利尿剂使用
容量超负荷评估 体重增加、尿量减少、水肿、颈静脉怒张、肺底啰音 BNP 升高、胸片肺淤血 利尿剂阶梯策略 首选：口服袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米） 滴定：每日体重下降 0.5～1.0kg 联合：联用噻嗪类或 MRA 重症：静脉给药
（六）高钾血症与肾功能恶化处理
诱因 ARNI + 螺内酯双重作用 过度利尿导致容量不足 基础肾功能减退 处理流程 暂停螺内酯 评估容量，调整利尿剂 口服降钾药物 减量 ARNI 密切监测血钾、肌酐 稳定后小剂量重启 MRA
三、总结
水肿鉴别要点 心源性：下肢水肿 + 颈静脉怒张 + 肝大 + 肝颈反流征阳性 肾源性：颜面水肿 + 蛋白尿 + 低蛋白血症 肝源性：腹水为主 + 肝功能异常 心衰诊断 症状 + 体征 + 利钠肽升高 + 心脏超声异常 HFrEF 核心治疗 新四联：ARNI+β 受体阻滞剂 + MRA+SGLT2 抑制剂 容量管理 以体重、尿量、水肿、啰音、颈静脉为监测指标 利尿剂个体化阶梯使用
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