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多发性骨髓瘤是恶性浆细胞克隆性增殖所致的血液系统肿瘤，核心特征为骨髓中恶性浆细胞浸润、血 / 尿中出现单克隆免疫球蛋白（M 蛋白），临床表现累及多系统，治疗以系统治疗为主，预后与分期、细胞遗传学异常等相关。
一、核心基础
（一）定义与分类
- 定义：属于浆细胞病，恶性浆细胞在骨髓中增殖浸润，抑制正常造血与免疫球蛋白分泌，伴单克隆免疫球蛋白（或轻链 / 重链片段）异常增多。
- 浆细胞病分类：含多发性骨髓瘤、意义未明单克隆免疫球蛋白血症、浆细胞瘤、原发性系统性轻链型淀粉样变性等 9 类疾病。
（二）流行病学
- 发病率：全球约占全部肿瘤的 1%，中国约 2/10 万（低于西方，呈逐年上升趋势），为第二常见血液系统肿瘤。
（三）病因与发病机制
- 病因：尚未明确，可能与遗传、电离辐射、化学物质接触、病毒感染、抗原刺激相关。
- 发病机制：基因组改变与表观遗传学异常驱动，染色体核型多变，骨髓瘤细胞与骨髓微环境相互作用促进增殖并诱导耐药。
二、临床表现（多系统受累）
（一）核心症状
- 骨骼损害：骨痛（腰骶部、胸骨、肋骨多见），易引发病理性骨折，并发高钙血症（破骨细胞与成骨细胞活性失衡）。
- 贫血：轻中度正常细胞性贫血，进展缓慢，症状不明显（骨髓瘤细胞抑制造血）。
- 肾功能损害：常见特征性表现，部分初诊即有肾衰竭（尿量减少、泡沫尿等），IgD 型、轻链型易受累，是主要致死原因之一。
- 高钙血症：食欲缺乏、呕吐、意识模糊、多尿（溶骨性改变致钙释放增加，肾功不全影响排泄）。
- 感染：免疫力下降（正常免疫球蛋白与中性粒细胞减少），常见细菌性肺炎、尿路感染，严重时败血症；带状疱疹多见。
（二）其他表现
- 高黏滞综合征：头昏、视力减退、意识障碍（M 蛋白增多致血液黏滞度升高）。
- 出血倾向：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜（血小板功能异常、凝血障碍、血管壁损伤）。
- 淀粉样变性：舌体 / 腮腺肿大、心肌肥厚、肝肾功能损害等，严重心肌受累可猝死。
- 神经系统损害：肢体麻木、肌肉无力，严重时脊髓压迫。
- 髓外浸润：肝、脾、淋巴结、肾脏多见，少数累及甲状腺、肺、中枢神经系统等。
三、实验室与影像学检查
（一）核心检查
- 血象：正常细胞性贫血，红细胞呈 “缗钱状” 排列（特征性表现）；白细胞、血小板多正常，病情进展时可减少。
- 骨髓检查：骨髓中原始 / 幼稚浆细胞≥10%（核心依据），细胞大小形态不一，常成堆出现。
- 血清蛋白电泳：可见单峰突起的 M 蛋白条带，正常免疫球蛋白降低。
- 血清免疫固定电泳：精准鉴定 M 蛋白类型（如 IgG-κ 型）。
- 血清游离轻链定量及比值：对轻链型 MM 诊断价值极高。
- 尿液检查：轻链型 / IgD 型可出现蛋白尿、管型尿；35%~65% 患者尿中检出本周蛋白（单克隆轻链）。
（二）其他检查
- 血液生化：血钙升高、晚期血磷升高（肾衰），β₂微球蛋白（反映肿瘤负荷）、CRP、LDH 升高，肌酐 / 尿素氮升高（评估肾损害）。
- 细胞遗传学：染色体显带技术、FISH 检测，亚二倍体、del（17p）、t（4；14）等异常提示预后不良。
- 传统 X 线：凿孔样溶骨性损害、病理性骨折（灵敏度低）。
- 推荐检查：全身低剂量 CT（发现微小病灶）、全身 MRI（评估骨髓浸润）、PET-CT（评估骨病变与髓外浸润）。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断标准
- 活动性骨髓瘤（有症状）：骨髓单克隆浆细胞≥10% 或组织活检为浆细胞瘤 + 靶器官损害（CRAB：高钙血症、肾损害、贫血、溶骨性病变）或无靶器官损害但存在 Slim 指标异常（浆细胞≥60%、游离轻链比≥100、MRI 局灶性病变＞1 处）。
- 冒烟性骨髓瘤（无症状）：血清单克隆 M 蛋白≥30g/L 或 24 小时尿轻链≥0.5g + 骨髓浆细胞 10%~59% + 无器官损害。
（二）分型与分期
- 分型：按免疫球蛋白类型分为 IgG 型、IgA 型、IgD 型、轻链型等，每型再分 κ 型和 λ 型，含双克隆型、不分泌型等特殊亚型。
- Durie-Salmon（DS）分期：反映肿瘤负荷，分 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期，含 A（肾功正常）、B（肾功不全）亚型。
- ISS/R-ISS 分期：用于预后判断，结合 β₂微球蛋白、白蛋白、LDH、细胞遗传学异常。
（三）鉴别诊断
- 反应性浆细胞增多症：骨髓浆细胞≤15%（形态正常），无 M 蛋白，IGH 基因重排阴性（继发于慢性炎症、肝硬化等）。
- 意义未明单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）：M 蛋白＜30g/L，骨髓浆细胞＜10%，无器官损害，病情稳定。
- 华氏巨球蛋白血症（WM）：单克隆 IgM 升高，骨髓有淋巴样浆细胞浸润，MYD88 L265P 突变，无 IGH 基因易位。
- 其他：AL 型淀粉样变性（刚果红染色阳性，无明显溶骨性病变）、骨转移癌（有原发病灶，碱性磷酸酶升高）。
五、治疗原则与方案
（一）治疗原则
- 有症状 MM：系统治疗（诱导治疗→巩固治疗→维持治疗），含干细胞移植。
（二）具体治疗
- 移植候选者（≤70 岁、体能良好）：避免烷化剂 / 亚硝基脲类，可选 VD（硼替佐米 + 地塞米松）、Rd（来那度胺 + 地塞米松）等方案。
- 非移植候选者：可选用 VMP（美法仑 + 泼尼松 + 硼替佐米）、MPT（美法仑 + 泼尼松 + 沙利度胺）、达雷妥尤单抗联合方案。
- 干细胞移植：自体移植（auto-HSCT）无绝对禁忌，早期移植无事件生存期更长；异基因移植（allo-HSCT）适用于年轻、高危、复发难治患者。
- 巩固治疗：诱导 / 移植后未达最大疗效者，原方案短期巩固 2~4 疗程。
- 维持治疗：来那度胺、硼替佐米等单药或联合糖皮质激素。
（三）支持治疗（并发症管理）
- 骨病：双膦酸盐 / 地舒单抗（肾衰优先地舒单抗），骨折 / 脊髓压迫需手术，疼痛者低剂量放疗。
- 高钙血症：水化、利尿，地舒单抗、双膦酸盐、糖皮质激素。
- 肾功不全：水化、利尿、降尿酸，肾衰竭者透析，避免肾毒性药物。
- 贫血：考虑 EPO 治疗；感染：重症者用静脉免疫球蛋白，预防肺孢子菌肺炎与真菌感染。
- 血栓：沙利度胺 / 来那度胺方案者预防性抗凝；高黏滞血症：血浆置换。
六、预后
- 疾病特点：不可治愈，自然病程异质性高，生存期差异大。
- 生存时间：适合移植者中位总生存近 10 年，不适合移植者 4~5 年。
- 影响因素：年龄、血清 LDH、肾功能、ISS/R-ISS 分期、细胞遗传学异常等。
核心总结
多发性骨髓瘤的诊疗关键是 “早期识别多系统表现 + 精准实验室 / 影像学诊断 + 个体化系统治疗”。需关注 M 蛋白检测与骨髓检查的核心诊断价值，治疗以诱导 - 巩固 - 维持为核心，同时重视并发症管理，预后需结合分期与遗传学特征综合判断。
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