【805】消化性溃疡教学查房.ppt

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一、病例核心信息

1. 基本情况：45 岁男性销售经理，反复上腹痛 3 年，加重伴黑便 2 天入院，有 20 年吸烟史、15 年饮酒史，父亲有胃溃疡病史。
2. 症状特点：餐后 1-2 小时隐痛、烧灼样不适，偶夜间痛醒，进食后部分缓解；饮酒后加重，伴黑便、头晕、乏力、心悸。
3. 查体：贫血貌，剑突下轻压痛，肠鸣音活跃，直肠指检见柏油样便。
4. 检查结果：中度贫血，粪便潜血 +++，13C 呼气试验 +++；胃镜示胃窦溃疡（1.2cm×1.0cm）、十二指肠球部浅溃疡（0.5cm×0.5cm），病理为慢性活动性胃炎，无肿瘤细胞。
5. 诊断：复合性溃疡（A1 期）、上消化道出血、幽门螺杆菌感染。
6. 治疗：禁食补液、奥美拉唑静脉泵入，后续流质饮食，拟行四联疗法根除 Hp。

二、定义与流行病学

1. 定义：胃肠道黏膜被胃酸 / 胃蛋白酶自身消化，深度超黏膜肌层的溃疡性病变，以胃溃疡、十二指肠溃疡最常见。
2. 流行病学：十二指肠溃疡多见于 20-45 岁青壮年，胃溃疡多见于 40-60 岁中老年；秋冬、冬春交替高发；慢性反复发作，呈周期性、节律性；我国 Hp 感染率 40%-60%，为首要致病因子。

三、病因与发病机制

核心为攻击因子增强＞防御因子减弱，黏膜保护失衡。

1. 攻击因子
• 幽门螺杆菌：首要病因，十二指肠溃疡感染率＞90%，胃溃疡 60%-80%，破坏黏膜屏障、促胃酸分泌。
• 胃酸 / 胃蛋白酶：十二指肠溃疡胃酸分泌显著增加，为溃疡发生必要条件。
• NSAIDs：第二大病因，抑制 COX-1 削弱黏膜保护。
• 其他：吸烟、饮酒、精神应激、高盐饮食、遗传。
2. 防御因子
• 黏液 - 碳酸氢盐屏障、黏膜血流、前列腺素、上皮细胞再生、生长因子共同保护胃黏膜，防御减弱易发病。

四、临床表现

1. 典型症状：慢性、周期性、节律性上腹痛
• 十二指肠溃疡：饥饿痛、夜间痛，节律为疼痛→进食→缓解，上腹正中或偏右。
• 胃溃疡：餐后 0.5-1 小时痛，节律为进食→疼痛→缓解，上腹正中或偏左。
• 伴随症状：腹胀、嗳气、反酸、食欲不振。
2. 四大并发症
• 出血（最常见）：黑便、呕血、贫血、休克。
• 穿孔（最危急）：突发剧烈腹痛、板状腹、膈下游离气体。
• 幽门梗阻：呕吐宿食、胃蠕动波、振水音。
• 癌变：胃溃疡癌变率＜1%，十二指肠溃疡几乎不癌变。

五、辅助检查与诊断

1. 胃镜 + 活检：诊断金标准，明确溃疡部位、大小、分期，胃溃疡必须活检排除恶性。
2. Hp 检测：13C/14C 尿素呼气试验为无创首选，准确率＞95%，适合复查。
3. 其他：X 线钡餐（胃镜禁忌时用）、血常规 + 粪便潜血（评估出血）。
4. 胃镜分期
• A1 期：厚白苔，边缘充血水肿，黏膜明显充血。
• A2 期：白苔变薄，水肿减轻，皱襞集中。
• H1/H2 期：白苔消失，再生上皮形成。
• S1/S2 期：红色 / 白色瘢痕，溃疡完全愈合。

六、治疗策略

1. 一般治疗：卧床休息，温凉流质饮食，戒烟戒酒，避免刺激。
2. 止血支持：禁食补液、输血，强力抑酸使胃 pH＞6 稳定血凝块。
3. 抑酸治疗
• 首选 PPI（奥美拉唑、雷贝拉唑），不可逆抑制质子泵强效抑酸。
• 疗程：胃溃疡 6-8 周，十二指肠溃疡 4-6 周；急性期静脉泵入，稳定后口服。
4. 根除 Hp 治疗
• 指征：所有 Hp 阳性溃疡患者。
• 方案：四联疗法（PPI + 铋剂 + 两种抗生素），疗程 14 天。
• 复查：停药 4 周后行 13C 呼气试验。
5. 黏膜保护：铋剂、硫糖铝、瑞巴派特等，增强防御、促进愈合。
6. 并发症处理
• 出血：内镜止血 + PPI 静脉泵入 + 补液。
• 穿孔：急诊手术修补。
• 梗阻：胃肠减压，必要时内镜 / 手术治疗。

七、预后与随访

1. 预后：PPI 治疗后十二指肠溃疡愈合率 80%-90%，胃溃疡 70%-80%；根除 Hp 后复发率＜5%，未根除者 50%-80%。
2. 随访
• 胃溃疡：治疗 4-8 周复查胃镜，排除恶性。
• 十二指肠溃疡：症状缓解酌情复查，Hp 根除后查呼气试验。
3. 复发预防：根除 Hp 为核心，戒烟限酒、规律饮食、慎用 NSAIDs、缓解压力。

八、临床核心要点

1. 胃溃疡与十二指肠溃疡鉴别：胃溃疡餐后痛、疗程 6-8 周；十二指肠溃疡饥饿 / 夜间痛、疗程 4-6 周。
2. 出血急救：先稳定生命体征，再胃镜检查。
3. Hp 根除：四联 14 天，停药 4 周复查呼气试验。
4. 胃溃疡必须活检 + 复查，警惕癌变。

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