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腹部损伤是临床常见创伤，伤情复杂多样，致死主因是腹腔内大出血和严重感染，救治核心是及时判断内脏损伤情况、损伤类型及受损脏器，尽早采取规范治疗（手术或保守）。
一、分类与病因
（一）分类
- 开放性损伤：腹膜破损为穿透伤（有入口 / 出口为贯通伤，仅入口为盲管伤），腹膜未破损为非穿透伤；诊断较明确，易合并内脏损伤。
- 闭合性损伤：体表无伤口，诊断较困难，临床意义更重要，可仅累及腹壁或合并内脏损伤。
- 特殊类型：医源性损伤（由穿刺、内镜、手术等诊疗操作导致）。
（二）病因与受损脏器
- 致伤因素：开放性损伤多由刀刃、枪弹等利器所致；闭合性损伤多由坠落、碰撞、挤压等钝性暴力所致。
- 常见受损脏器：开放性损伤依次为肝脏、小肠、胃、结肠、大血管；闭合性损伤依次为脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜。
- 影响损伤程度因素：外在因素包括暴力强度、速度、着力部位；内在因素包括脏器解剖特点（肝脾固定脆弱易破裂）、病理与功能状态（充盈空腔脏器更易破裂）。
二、临床表现
（一）共性基础表现
- 单纯腹壁损伤：受伤部位疼痛、皮下瘀斑、局限性肿胀和压痛，症状体征较轻。
- 合并内脏损伤：可出现腹痛，严重者表现为腹腔内出血或腹膜炎。
（二）实质性脏器 / 大血管损伤（肝、脾、胰、肾等）
- 典型症状：持续性腹痛（一般不剧烈），腹膜刺激征不明显（肝破裂伴胆管断裂、胰腺损伤伴胰管断裂时，胆汁 / 胰液刺激可出现明显腹痛和腹膜刺激征）。
- 特殊表现：肩部放射痛（提示膈肌受刺激，多为肝 / 脾损伤）、腹部肿块（包膜下破裂或肠系膜出血）、移动性浊音（腹腔内大量出血）、血尿（肾脏损伤特征）。
（三）空腔性脏器损伤（胃肠道、胆道、膀胱等）
- 典型症状：恶心、呕吐、便血、呕血，腹膜刺激征突出（胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻）。
- 特殊表现：腹胀（肠麻痹所致）、感染性休克（严重时）；腹膜后十二指肠破裂可能出现睾丸疼痛、阴囊血肿；出血量多提示合并邻近大血管损伤。
三、诊断
（一）核心原则与流程
- 核心依据：详细外伤史 + 细致体格检查，急救与诊断可同步进行。
- 诊断思路：先排除其他部位合并伤，再确定是否有内脏损伤，接着分析脏器损伤类型（实质性 / 空腔性）、部位及严重程度，最后判断是否需剖腹探查。
（二）开放性损伤诊断要点
- 核心判断：是否为穿透伤（腹膜刺激征或腹内组织 / 内脏自伤口显露，提示腹膜穿透，多合并内脏损伤）。
- 注意事项：入口 / 出口可能不在腹部，伤道可能转向，伤口大小与伤情严重程度不成正比。
（三）闭合性损伤诊断思路
判断有无内脏损伤：
- 警惕点：体表无伤口，早期体征不明显，易被其他部位损伤掩盖。
- 诊断步骤：了解受伤史、观察生命体征（监测休克征象）、全面体格检查（重点关注腹部压痛、肌紧张、反跳痛等）、实验室检查（红细胞 / 血红蛋白下降提示失血，血尿提示泌尿系损伤）。
- 提示指征：早期休克、气腹表现、腹痛进行性加重、腹膜刺激征、移动性浊音、便血 / 呕血 / 尿血、直肠指诊异常（前壁压痛、指套染血）。
判断受损脏器类型与部位：
- 实质性脏器：以出血为主要表现，腹痛较轻，腹膜刺激征不明显，合并胆管 / 胰管断裂时症状加重。
- 空腔性脏器：以腹膜炎为主要表现，上消化道破裂症状更急重，下消化道破裂腹膜炎出现较晚（48-72 小时），结肠破裂感染更严重。
多发性损伤判断：包括腹内单一脏器多处损伤、腹内多脏器损伤、腹部 + 腹部以外合并伤、腹部以外损伤累及腹内脏器；需全面检查，避免漏诊。
（四）辅助检查（诊断困难时）
- 诊断性腹腔穿刺术和灌洗术：阳性率 90% 以上，穿刺抽出不凝血提示内脏出血，抽出胃肠内容物 / 胆汁提示空腔脏器损伤；灌洗液含血液、胆汁、细菌等为阳性。
- X 线检查：膈下游离气体提示胃肠道破裂，腹膜后积气提示腹膜后十二指肠 / 结直肠穿孔，腰大肌影消失提示腹膜后血肿。
- 超声检查：操作简便，擅长诊断实质脏器损伤（显示形态、包膜连续性、周围积液），受气体干扰对空腔脏器判断有限。
- CT 检查：伤情稳定者适用，清晰显示实质器官损伤部位及范围，增强扫描可鉴别活动性出血。
- 诊断性腹腔镜检查：一般状况良好但诊断不明者适用，可直接窥视并同期治疗。
（五）剖腹探查指征
- 出现以下情况之一需紧急手术：全身情况恶化（休克、红细胞进行性下降）、腹痛及腹膜刺激征进行性加重、肠鸣音消失或腹部膨隆、膈下游离气体、抗休克治疗无效、消化道出血、腹腔穿刺抽出异常液体、直肠指诊明显触痛。
四、处理
（一）紧急处理与术前准备
- 初步处理：开放性穿透伤脏器突出时，用消毒碗覆盖保护，勿强行回纳；确诊 / 高度怀疑内脏损伤者，紧急术前准备，尽早手术。
- 多部位损伤优先级：先处理威胁生命的损伤（心肺复苏、控制大出血、解除气胸），再纠正休克，腹部创伤救治优先（实质脏器出血＞空腔脏器损伤）。
- 休克处理：腹腔内出血致休克者，血压回升至 90mmHg 以上后手术，难以纠正时抗休克同时手术；空腔脏器破裂致休克者，纠正休克后手术，感染性休克难以纠正时同步手术。
- 麻醉选择：首选气管内插管麻醉，胸部穿透伤术前需作胸腔闭式引流。
（二）手术治疗（剖腹探查）
- 切口选择：首选腹部正中切口，进腹迅速、创伤小、便于探查和延伸，不通过开放性损伤伤口扩大探查。
- 探查流程：有大出血时，立即吸出血液、清除凝血块，迅速止血（手指压迫腹主动脉暂时控制）；无大出血时，系统探查（实质脏器→消化道→深部器官→腹膜后器官），针对性探查（有气体逸出先查胃肠道，有胆汁先查胆道等）。
- 损伤处理原则：先处理出血性损伤，后处理空腔器官破裂伤；先处理污染重的空腔器官损伤（上消化道），后处理污染轻的（下消化道）。
- 关腹前准备：彻底清除腹腔内液体和异物，生理盐水冲洗，根据需要放置引流；污染严重伤口可皮下引流或延期缝合。
核心总结
腹部损伤救治的关键是 “早期诊断、快速复苏、及时手术”。需结合外伤史、临床表现及辅助检查，快速判断有无内脏损伤及损伤类型，避免漏诊；实质性脏器损伤以止血为核心，空腔性脏器损伤以控制感染为重点，多发性损伤需兼顾全局，优先处理致命损伤。
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