重症超声监测丨ppt
- 2026-04-04 07:15:22
一、概述
重症超声与血流动力学的联系
血流动力学治疗的研究焦点：如何更好地实施血流动力学治疗是重症医学研究的热点与难点，其重要性已被广泛认可。
重症超声的作用：应用于血流动力学治疗，可将理论基础可视化，扩展血流动力学基础，优化重症患者的血流动力学治疗，其目标导向性及连续、动态的评估，是血流动力学治疗的重要组成部分。
天然联系的依据：超声可评估心脏结构功能、血管结构功能、血流运动及多器官灌注，这些均属于血流动力学的研究内容。
重症超声在重症血流动力学中的现状
发展现状：近年来发展迅速，已全面覆盖重症医学领域，用于协助管理重症患者。
地位：在重症血流动力学中作用重要，贯穿血流动力学治疗的全过程。
二、容量评估及容量监测
腔静脉形态与中心静脉压力
评估原理：腔静脉内径与中心静脉压（CVP）具有良好相关性，通过超声评估腔静脉内径及其形变，可估算 CVP，判断容量状态。
自主呼吸患者评估标准：
情况 1：下腔静脉（IVC）内径 <21mm，吸气时 IVC 塌陷> 50%，右房压（RAP）为 3mmHg；
情况 2：内径 > 21mm，IVC 塌陷 < 50%，RAP 为 15mmHg；
情况 3：内径 > 21mm 且 IVC 塌陷 > 50%，或内径 < 21mm 且 IVC 塌陷 < 50%，RAP 为 8mmHg。
机械通气患者评估难点：因呼气末正压（PEEP）存在，IVC 可能持续扩张，其内径与 CVP/RAP 关系不确定，正压通气时胸腔内压力变化会导致二者呈非线性关系，难以推测 CVP。
容量反应性的评估
评估原理：IVC 跨壁压力接近 RAP，呼吸导致胸腔内压力变化会引起 IVC 内径改变，血容量不足时变化更明显。
不同患者群体评估方法：
机械通气且自主呼吸微弱患者：满足心肺交互条件，通过 IVC 扩张指数 [dIVC=(Dmax-Dmin)/Dmin] 判断，dIVC≥18% 时存在容量反应性，敏感度及特异度均大于 90%；心律失常患者灵敏度降至 57.1%，但仍可作为指标。
机械通气保留自主呼吸患者：血流动力学相关动态参数有效性明显下降。
自主呼吸患者：评估重点在于胸腔内压下降、腹腔压力升高时 IVC 的塌陷程度，其直径变化反映 CVP 与胸腹腔压力梯度关系。
辅助评估手段：肺部超声可识别早期肺水肿，结合急诊床旁肺部超声（BLUE）方案，与 IVC 形态评估结合可防止液体过负荷。
评估流程：从心功能开始，先筛选患者并明确无需评估患者病因，再评估心功能等，接着选择评估方法，最后制订决策，该流程可通过重症超声实现。
三、右心功能评估
概述
右心功能不全常见病症：急性肺源性心脏病、严重感染致右心功能不全、急性右室梗死等。
评估重要性：每类休克均需评估与管理右心功能，心脏超声是床旁评估的重要手段，重症超声可结合心脏结构与功能，明确左右心室相互作用。
评估分类及方法：
定性评估：通过胸骨旁长短轴和心尖四腔切面观察右室形状变化，常用标准为右室明显扩大和室间隔矛盾运动；正常心尖四腔心切面看不到右室心尖，若能看到且高于左室心尖，提示右室扩大、负荷增加。
定量评估：右室大小测量选心尖四腔心切面，基底部直径舒张期约 3.5cm，中部舒张期横径约 3cm，右室舒张末面积与左室舒张末面积比值不超 0.6。
右室扩大是右室舒张期过负荷的表现
定义与表现：右室扩大意味着舒张阶段右心室承受的负荷过重，引发心室结构变化。
左右心室形态差异：容积接近，左室短轴呈圆形，右室短轴呈半月形，二维切面无法准确测量右室容积。
定性判断：心尖四腔心切面上，正常左室构成心尖部位，当右室取代左室构成心尖时，提示右室至少是中度扩大。
定量测量方法与标准：
右室横径：基底部横径 > 42mm，心室中部横径 > 35mm，提示扩大（测量前提为调整切面使四腔心切面的十字交叉及心尖均清楚显示）。
左右心室舒张期横径比值：心尖四腔心切面，比值超过 0.6 为轻度扩大，超过 1.0 为重度扩大。
右心与左心舒张末面积比值：心尖四腔心切面，正常 0.36-0.6，0.7-0.9 为中等扩张，≥1 为严重扩张。
四、左心室舒张功能评估
概述
普遍性：在重症患者中十分常见，所有心脏疾病均会导致某种程度的舒张功能不全。
发生阶段：人类衰老从舒张功能退化开始，最早表现为松弛功能降低；任何心脏病变最早期均出现舒张功能异常，超声发现时已处于较晚阶段。
易被忽视性：舒张功能相对于收缩功能更易被忽视；在感染性休克的心力衰竭中，左心室舒张功能不全比例可高达 50%。
定性评估
评估方法：心脏超声可快速识别并初步评价；心肌肥厚患者通常伴有舒张功能不全；心房颤动患者常合并舒张功能障碍；左心室收缩功能障碍时，舒张功能通常也受累，常伴随左心房增大。
分类：单纯舒张功能不全（常见于心肌肥厚、高龄患者）；收缩功能不全导致舒张功能不全（室壁一般不增厚）；舒张功能不全合并收缩功能不全（室壁一般明显增厚，合并收缩障碍，预后最差）。
五、左心室收缩功能评估
概述
重要性：心功能确保机体血液供应，包括左右心收缩和舒张功能；左心室收缩功能最关键，承担主要泵血功能，是判定心功能的最重要指标。
评估方法：
定性评估：通过不同切面判断左室整体和局部运动情况，快速有效，估测射血分数与定量方法一致性好，能定位病因。
定量评估：用于更精细化管理，借助超声测量心室大小等，对操作者要求高。
左室收缩功能的定性评估
评估前准备：明确心脏是否存在慢性基础疾病导致的结构改变，判断收缩功能异常是急性还是慢性因素所致。
评估方法：通过肉眼目测心肌收缩情况，将左室收缩能力分为收缩增强、正常、减弱，进一步区分轻度、中度及重度；观察室壁增厚程度和局部室壁向心运动，注意节段异常或不对称性影响。
六、流出道评估
概述
左室流出道梗阻（LVOTO）概述：常是导致重症患者顽固性休克的原因；按病理生理机制分为动态性和机械性，动态左室流出道梗阻（DLVOTO）在 ICU 发病率不低，但易被忽略。
LVOTO 诊断：诊断标准为在静息或刺激因素激发下，跨左室流出道压力阶差≥30mmHg；诊断方法包括超声心动图等，其中超声心动图是主要手段，适用于 ICU 患者。
诊断 LVOTO
诊断操作：选择心尖五腔心切面或心尖三腔心切面暴露左室流出道；应用彩色多普勒观察收缩期血流，LVOTO 时呈高速或湍流；应用连续多普勒测量最高血流速度，据伯努利方程得跨左室流出道压力梯度，压力阶差≥30mmHg 诊断为 LVOTO，“龙虾爪” 征是特征性血流频谱；应用脉冲波多普勒检查收缩期左室腔内血流速度变化。
产生机制：LVOTO 时，收缩期左室流出道内径变窄，血流速度增快，高速血流拖拽二尖瓣前叶向室间隔运动，形成 “龙虾爪” 波形。
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