【51】发育性学习障碍.ppt

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一、发育性学习障碍概述

1. 定义：一组发生于儿童期的神经发育障碍性疾病，核心特征是儿童在阅读、理解、书写、计算等基本心理过程中，存在一种或一种以上特殊性障碍，通常在进入小学学习学业技能时显现。
2. ICD-11 分型
• 发育性学习障碍，伴阅读功能损害；
• 发育性学习障碍，伴书面表达功能损害；
• 发育性学习障碍，伴数学能力的损害；
• 发育性学习障碍，伴其他特定的学习功能损害；
• 未特定的发育性学习障碍。
3. 患病率
• 学龄儿童总体患病率为 5%～15%；
• 性别差异明显，男生多于女生，男女比例为（2～3）∶1；
• 特定领域中，阅读功能损害（阅读障碍）最常见，占 5%～17%；书面表达功能损害占 7%～15%；数学功能损害占 6%～7%。

二、病因与发病机制

（一）遗传因素

1. 存在家族聚集性，无阅读障碍史家庭的子代患病率约 11.6%，有阅读障碍史家庭的子代患病率约 45%。
2. 双生子研究显示，阅读障碍遗传度为 0.53。
3. 关联染色体区域包括 15q21、6p21、2p、3p、18p11、1p、Xq27；候选基因位点有 6p 的 DCDC2 和 KIAA0319、15q21 的 DYX1C1。

（二）器质性因素

1. 围产期损害（如窒息、产伤、宫内感染、妊娠期服药、难产、早产、低体重儿等）与神经发育障碍相关。
2. 脑瘫、癫痫患者中阅读障碍患病率较高。
3. 颅脑外伤、感染、铅中毒也可能是致病因素。

（三）环境因素

1. 是发育性学习障碍的重要预测因子，渗透于儿童生态系统各层次。
2. 具体影响因素包括不同地区识字率、社会经济水平、学校环境、家庭环境、阅读材料可获得性、家庭对阅读的重视程度、同伴影响等。

（四）神经影像学研究

1. 阅读障碍患者存在额叶 - 纹状体 - 顶叶认知控制系统、胼胝体后部、左弓状束等组成的神经环路异常，与半球间神经环路交流功能失调相关。
2. 数学功能损害可能因一个或多个与数学加工相关的网络紊乱，或网络间相互作用异常导致。

三、临床表现

（一）阅读功能受损

1. 核心特点：阅读能力发育明显损害，智力水平正常，学习阅读相关学业技能存在显著且持续困难。
2. 具体表现：阅读准确性差（添字、漏字、错读等）；阅读流畅性低（速度慢，需逐字指点）；阅读理解能力弱（无法按意群停顿，难理解内容）。

（二）数学功能受损

1. 核心缺陷：数学计算和 / 或数学推理困难，涉及数字符号识别、资料记忆、数字排列、抽象概念理解等技能。
2. 具体表现：数学符号语言障碍（难理解术语、运算，表达能力差）；感知障碍（难认识数字符号，排列、分类能力差）；数学能力障碍（难完成基本运算，部分伴抽象概念或视觉空间能力缺陷）。

（三）书面表达障碍

1. 核心问题：粗大运动发育正常，但眼 - 手协调任务完成困难。
2. 具体表现：缺乏书写兴趣，手部技巧笨拙；字迹潦草、涂改多、错字多，排列不整齐；写作中拼写、语法等错误多，语句组织差，文章结构松散。

（四）共病问题或疾病

1. 常与注意缺陷多动障碍、发育性言语或语言障碍、发育性运动协调障碍等神经发育障碍并发，约 95% 阅读障碍儿童同时患一种或多种神经发育障碍。
2. 易继发焦虑、行为异常等情绪行为问题，以及社会适应、人际关系不良和品行问题。

四、病程与预后

（一）病程特点

1. 多起病于学龄前，通常入学后才被诊断；智商较高者可能延迟至小学四、五年级后被发现。
2. 儿童期出现的阅读、书面表达、数学功能缺陷常持续至青春期。
3. 半数以上患者症状随年龄增长可自行缓解或减轻，但部分特殊技能缺陷可能持续至成年后。

（二）预后相关问题

1. 约 20% 患者可能继发品行障碍、反社会行为，或导致长期社会适应不良。
2. 预后受障碍严重程度、智商水平、并发症情况、社会经济水平、是否早期诊断及治疗等因素影响。

五、诊断与鉴别诊断

（一）临床诊断

1. 诊断要点：症状在早期学业学习阶段显现；核心表现为阅读、书写和 / 或计算技能严重且持续困难；学术技能明显低于年龄和智力对应的预期水平，影响学业与职业发展；障碍不能由智力发育障碍、感觉障碍等因素解释。
2. 诊断方式：以详细病史询问和必要辅助检查为基础；评估模式推荐使用标准化评定工具，综合评测学习成绩、综合智力及信息加工能力（传统 “智商 - 成就差异” 模式存在弊端）；常用工具包括学习障碍儿童筛查量表、汉语阅读技能诊断测验等。

（二）鉴别诊断

1. 智力发育障碍：相似点是均有学业成就困难；不同点是发育性学习障碍多发生于智力正常个体，核心是 “学业成就与智能水平不匹配”，以特定学习能力障碍为主，而智力发育障碍以智力功能和社会适应能力全面低下为核心。
2. 注意缺陷多动障碍：部分发育性学习障碍患者有注意力调节困难；不同点是发育性学习障碍入学即表现出学习技能障碍，注意缺陷多动障碍的学业受损源于注意缺陷或多动冲动症状，通常在症状无法代偿时显现。
3. 发育性言语或语言障碍：均可能致学业困难；不同点是发育性言语或语言障碍核心损害是语言理解、表达及运用能力异常，发育性学习障碍特指阅读、书写或计算能力受损，与语言功能无直接关联。

六、预防与治疗

1. 预防：目前尚无有效预防发育性学习障碍的方法。
2. 治疗（以综合干预为主）
• 特殊教育：遵循评估与介入并行原则，采用 “介入反应模式” 及分层支持教学模式，识别障碍时提供多层次介入支持，“意义强化”“代码强化” 等训练对阅读障碍有效。
• 技能训练：针对阅读、书写、计算等受损技能开展专项训练，提升实际应用能力。
• 社会心理干预：通过支持性心理治疗、家长指导、社会技能训练等，改善患者情绪、社会适应能力及人际关系，减少继发行为问题。
• 药物治疗：无针对发育性学习障碍本身的特效药物，仅用于治疗伴发共病（如共患注意缺陷多动障碍时使用相应药物）。

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