【45】孤独症谱系障碍.ppt

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一、概述

1. 定义：发生于儿童早期，核心临床特征为持续存在启动和维持社会互动、社会沟通能力的缺陷，且伴有一系列局限、重复、刻板的兴趣与行为模式。
2. 患病率
• 全球趋势：近 20-30 年全球患病率普遍升高，世界卫生组织提出全球平均患病率为 1%。
• 地区差异：2014 年以来，欧洲患病率为 4.2‰-31.3‰，北美为 8.7‰-18.5‰。
• 我国情况：2020 年 6-12 岁群体流行病学调查患病率为 0.7%。
• 性别差异：男女性别比为 3∶1。

二、病因与发病机制

（一）病因

遗传因素为主要病因，环境因素增加发病可能性。

1. 遗传因素
• 遗传风险占比：双生子研究显示，64%-91% 的孤独症谱系障碍风险由遗传因素导致。
• 遗传变异类型：核型异常（占比 1%-3%，已鉴定出 NLGN4、NLGN3 等候选致病基因）；拷贝数变异（患者中发生率 6%-10%，高于正常群体 1%-3%）；单核苷酸变异（包括罕见和新发单核苷酸变异）。
• 新生突变影响：大样本研究发现，患者新生突变主要影响突触可塑性、β- 连环蛋白、染色质重塑等神经发育相关基因。
• 遗传解释率：已发现 100 多个易感或致病基因、400 多个位点，仅能解释 30%-40% 患者的发病原因。
• 综合征性关联：部分综合征性疾病（如脆性 X 综合征、结节性硬化）伴孤独症样临床表型，称为 “综合征性孤独症谱系障碍”。
2. 环境因素
• 作用时期：主要作用于胎儿大脑发育关键期。
• 作用机制：可能通过炎症、免疫激活、氧化应激、缺氧、内分泌干扰等机制，引发或促成孤独症谱系障碍的行为学异常。
• 确定的环境因素：父母生育年龄；孕妇基础疾病（高血压、超重、先兆子痫、自身免疫性疾病等）；孕期用药（使用抗抑郁药或对乙酰氨基酚等）。

（二）发病机制

1. 神经生化研究：存在多种神经递质异常，25%-50% 患者全血或血小板中 5 - 羟色胺水平增高（较一致发现）；多项研究提示中枢神经系统神经递质存在兴奋 - 抑制（E-I）失衡。
2. 神经电生理研究：4%-86% 患者存在癫痫样或非癫痫样脑电图异常（无特异性）；一致发现为异常偏侧化和兴奋 - 抑制失衡。
3. 神经病理学研究：脑灰质和白质组织无序、神经元数量增加、神经元胞体体积减小、神经纤维网络增加；前额叶皮质、梭状回、海马、杏仁核、小脑等部位，神经元形态和细胞组织结构存在相对一致的区域特异性改变。
4. 神经影像学研究：通过正电子发射体层摄影、功能磁共振成像（fMRI）等发现，患者边缘系统、脑干、小脑及相关皮质存在结构和代谢异常；fMRI 研究集中于 “社会脑” 功能异常及突显网络异常。
5. 神经免疫研究：部分患者长期处于慢性炎症状态，存在干扰素 -γ、白细胞介素 - 1β 等细胞因子和趋化因子异常。
6. 心理学假说：包括心理盲点理论、中枢协调缺陷理论、执行功能异常理论、共情力和系统化两维理论等，用于解释心理层面发病机制。

三、临床表现

1. 社会交往障碍
• 早期表现：对人脸缺乏兴趣，极少用面部表情表达情绪，难以建立正常依恋关系，叫名反应不敏感，与共同注意相关的沟通水平低。
• 互动与情感：发起和回应社交互动困难，很少分享自身兴趣、快乐，情感活动原始、单调、平淡，难以体会他人情绪情感，难以建立情感联系。
2. 社会交流障碍
• 非语言交流：存在功能障碍，极少用手势、姿势、面部表情沟通，不通过点头、摇头等表达意愿。
• 语言发育：约 87% 患者 3 岁时存在语言发育迟缓；少数患儿 2 岁前有语言表达，起病后语言逐渐减少、消失。
• 语用障碍（与语言发育水平无关）：语言内容及形式异常，有刻板重复性语言或模仿性语言；不能理解他人谈论主题，难以维持交谈；部分存在语音、语调和语速异常。
3. 兴趣狭窄、刻板动作和坚持同一性
• 兴趣特点：兴趣狭窄或异常，偏爱单调重复事物（圆的、旋转的物体），对非玩具类物体（交通标志、马桶等）着迷，关注物体非功能特征，对数字、文字等可能有特殊兴趣和才能。
• 刻板动作：反复看手、做扑翼样动作、转圈、踮脚尖走、撞头、摇晃身体等。
• 坚持同一性：拒绝改变日常生活习惯（固定出门路线、物体摆放位置，拒绝未吃过的食物），被迫改变时易焦虑不安。
4. 感知觉异常：存在感觉过敏、感觉迟钝、不寻常感觉偏好，涉及视觉、听觉、触觉、痛觉、温度觉、味觉、嗅觉等多个方面。
5. 共患问题与疾病：约 80% 患者至少共患一种精神病性障碍，如 30%-70% 共患智力发育障碍、约 30% 共患运动障碍、22%-53% 共患注意缺陷多动障碍、约 50% 伴发焦虑障碍等。

四、病程与预后

1. 病程特点
• 起病时间：起病于儿童早期，大部分患者 1 岁前出现孤独样症状；约 32.1% 患者起病前有正常发育阶段。
• 症状峰值：4-6 岁时孤独样症状最为典型。
• 病程持续性：绝大多数患者病程持续终身。
2. 预后差异
• 较好预后（19.7%）：社交和学业正常或接近正常。
• 中等预后（31.1%）：社交异常，但在社交和学业方面可取得进步。
• 较差预后（47.7%）：存在严重障碍，日常生活和独立性需持续支持与协助。
3. 预后影响因素：早期发现、早期诊断、疾病严重程度、病前语言功能、智商高低、共病情况、是否及时获得适宜干预。

五、诊断与鉴别诊断

（一）临床诊断

1. 诊断依据：通过详细病史询问、精神检查、体格检查及必要辅助检查，结合诊断标准判定。
2. 诊断要点：起病于发育早期；核心临床表现为多种场合下社交互动与社交交流的持续性缺陷，以及受限、重复的行为模式、兴趣或活动；症状为个体普遍性特征，在所有环境中均可见，且导致社交、职业或其他当前重要功能出现临床意义上的损害；症状不能用智力障碍或全面发育迟缓等解释。
3. 常用量表
• 筛查量表：孤独症行为量表、婴幼儿孤独症筛查量表 - 修订版、社交反应量表等。
• 诊断量表：孤独症诊断访谈量表修订版、孤独症诊断观察量表、儿童孤独症评定量表。
4. 辅助检查：根据病史、体格检查及神经系统检查中的可疑问题，结合患儿具体情况选择；对有遗传综合征表现者，基因检测可能助力病因学诊断。

（二）鉴别诊断

需与智力发育障碍、发育性言语或语言障碍、注意缺陷多动障碍、选择性缄默症、精神分裂症（尤其儿童期）等疾病鉴别，核心鉴别点围绕各疾病核心缺陷、社交能力特点、症状出现阶段及治疗反应等展开，例如智力发育障碍以智力和社会适应能力全面低下为核心，无孤独症特有的社交与行为模式缺陷；精神分裂症发病前多有正常发育阶段，伴有精神病性症状，抗精神病药物治疗有效，而孤独症无此类症状且药物对核心症状无效。

六、预防与治疗

（一）预防

仅可针对综合征性孤独症谱系障碍开展遗传咨询；目前尚无有效预防方法，核心在于优化治疗，早期诊断与早期干预是改善行为、技能及认知发展的最有效手段；任何年龄段的恰当干预均有帮助，虽无法消除症状，但能提升患者社会适应能力。

（二）治疗（分为四类）

1. 教育行为和交流性干预
• 干预目标：减轻核心症状、减少不适当行为，促进儿童语言、认知及社会适应能力发展。
• 循证依据充分的方法：应用行为分析（含回合式教学、关键反应训练等）；结构化教学；针对无明显智力、语言发育落后者，聚焦社交技巧，采用社交故事、录像示范、同伴示范等方法。
2. 药物治疗：无特效治愈药物，仅用于治疗伴发问题。利培酮、阿立哌唑缓解易激惹、攻击、自伤等症状；哌甲酯、托莫西汀用于共患注意缺陷多动障碍时；褪黑素用于共患睡眠障碍时。
3. 心理治疗：行为治疗原理广泛应用于行为干预，已发展出多种专门训练技术；基于孤独症特征修订的认知行为疗法，对伴发的焦虑等情绪障碍有效。
4. 其他补充替代医疗：包含饮食干预、动物辅助治疗、补充维生素 B6、高压氧、生物反馈等；流传较广，但有效性难判定，缺乏严格研究设计，且未明确潜在危害性；建议通过循证方法评估，去伪存真，开展综合性干预。

七、典型病例

1. 基本信息：患者，女，5 岁，因 “不与他人互动，兴趣单一” 就诊。围产期无异常，出生后身高、体重等体格发育指标均在正常范围。
2. 核心表现
• 语言发育：2 岁半仅能发出 “奶奶”“拜拜” 等简单叠词，无法用语言表达需求，想吃零食时拉着家人衣角指向零食存放处，至今不能说完整短句。
• 社交互动：4 岁入幼儿园后，始终独自坐在角落，不参与集体游戏，对其他小朋友主动邀请无反应，与家人相处时极少有眼神对视，家人呼唤时经常无应答。
• 兴趣与行为：极度迷恋旋转物品（风扇、车轮），能长时间站在窗边看风扇转动 1-2 小时无厌倦感；喜欢将玩具车按颜色和大小严格排列，一旦被打乱就哭闹不止。
3. 既往检查与病史：曾因 “对呼唤无反应” 怀疑听力问题，听力检查未见异常。无重大疾病史，家族中无精神及神经系统疾病患者。
4. 诊断：孤独症谱系障碍。

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