VA ECMO的心功能评估 ppt分享
- 2026-03-29 21:05:57
VA ECMO的心功能评估 ppt分享
这个坎坷的病例具体情况不细说了，在超声评估心功能（评估时用的是2.5L/min左右的流量）还可以的情况下，尝试减流量，评估撤机，但是流量降到2.2L/min就血压下降，重新增加流量到原来的流量（ECMO-CI=1.6-1.7L/min/m2左右）当时查的血气也是升高了，流量增加后再次缓慢下降至正常水平。 
上机10天，d2聚体明显升高，凝血因子均明显下降，综合上机时间和凝血功能判断，如果不能撤机就要更换管路。在早上的时候，发现流量压下来了，用iabp过度撤机，先上iabp（可以看到，iabp上了之后，流量进一步下降），撤机后，生命体征平稳，乳酸也没有改变，撤机成功。 
撤机后，凝血功能也恢复正常，d2聚体明显下降。 
这位老师找我，也是类似问题。病人在流量2.5L/min的时候，查心超的各个数据都是正常的，生命体征看着也漂亮（这时候是用着如上所述的血管活性药）。所以试撤机，但是流量进一步下降到2.0L/min，乳酸就迅速往上涨，血压掉，流量恢复2.5L/min，去甲增加到0.18ug/kg/min，后续的乳酸“稳定”不降。 
我是用我自己的野路子方法判断，病人实际心功能不好，建议流量用ECMO-CI=1.8L/min/m2，血流动力学稳定后，先把血管活性药减停，再减流量。这位老师采纳了我的意见，把流量增加到3.4L/min（ECMO-CI=1.78L/min/m2）。 
在血流量3.4L/min的支持下，经过约24小时，去甲停了，乳酸正常，开始降流量，在第二天下午3:00左右，再次尝试撤机。这次撤机算成功（后面用了一点血管活性药过渡）。 
以上两个病例，我是用我自己的野路子方法判断病人的心功能情况（这个是仅在知识星球分享） 
超声在ecmo中的应用，包括术前评估，术中插管定位，运转过程的各种评估（va中心超是金标准） 
简单了解一下市场常见的带心超功能的设备产品，超声的心脏成像对硬件要求是比较高的。所以带心超功能的都不便宜。 
国产的很多超声都有产品是带心脏超声功能，没找到图。 
我是不怎么会看超声的，也不会用，就是简单了解了一下各个超声切面的手法，还有成像的方向。 
心脏超声在va ecmo管理中，主要是评估主动脉瓣开放，左右心室的大小，vti，ef，有没有伪影。 
超声计算EF值，是通过测量舒张末左心室的大小和收缩末的大小，以计算，不是实际的室腔内血容量。 va ecmo的引流，会因为流量大小的改变，心脏的血容量会改变，心室的大小和血容量是相等吗？心超测算ef的方法，能代表心脏真实的射血能力吗？ 个人想法：ef值，只能说明在这个流量的状态下（前后负荷），心脏（肌肉）的收缩能力（测ef，是要冻屏测算的吧？我没记错，每次采样的点不一样，算出来的ef值，差异大吗？）。 vti是在主动脉瓣的位置有个采样点，记录这个点点血流速度点改变。vti是单位时间内，血流前行的距离。射血能力强，血流前行的快，vti更大。 
心室射血能力还呈现straling曲线，随着心室内容量的变化，心脏搏出量也会发生变化。所以在流量下降时，回心血量（心室的充盈），搏出量也会发生变化。上图是一评估撤机过程，血流量下降，vti增加。 
以上是我总结的，在用超声评估心功能时的体会： 1. 评估时候的基线条件需要一致（ecmo的流量是一致的），然后通过对比测算参数的变化来评估病人的心功能变化。 2. 评估撤机时，要把流量降到低流量（1.5L/min左右），才能参考为撤机后的心功能情况，因为心脏的前负荷和撤机后的情况想尽。 
超声的使用门槛很高的金标准，接下来介绍一些床边简单操作的评估方法 
有创血压（右上肢）的变化，脉压差变化，评估心功能的变化（这个不绝对，因为波形变化和血管弹性有关，大剂量缩血管药物，外周血管阻力高，弹性下降，也会因为压力大削减而呈现非常好看的波形和脉压差）。 
病人呼出CO2的量的变化，心脏收缩增强，肺循环增加，经呼吸排出的CO2量增加。**是CO2的每分钟呼出量（ml/min）的变化（和心排关系密切），而不是呼末CO2分压（PETCO2）。可以通过下降血流量，呼出CO2的量的改变，滴定ecmo血流量（降流量时）。小缺陷：只能反应右心功能（lvad中的流量管理更需要，应该）。 
部分呼吸机有呼出CO2的量的监测（如上图所列）。普博新P5带ecmo管理工具（未上市），30min的双CO2趋势曲线图（病人+膜肺），找出最佳va的流量，还有通过总CO2的量计算的氧耗量。 
迈瑞N系列的心电监护仪也能监测呼出VCO2（蓝色框内），并且有趋势看。把趋势记录间隔调整到1min或5min，就可以在调整ecmo血流量时，看到VCO2的变化，也就是心脏对血流量改变的反应（滴定va流量）。这个心电监护仪还能扩展到同时监测8个压力，扩展后，可以同时监测ecmo管路到压力。心电监护仪监测ecmo管路压力的操作细节见这： 压力监测的应用（ECMO）
CADflow超声血流监测（我很种草的ecmo管理工具）：使用方便，0门槛。小探头在颈动脉一贴，就能同时观察颈动脉的血流和颈静脉的回流情况。同时评估灌注情况和扩容效果。 
颈动脉的vti，持续的监测。同时实测的值（灌注到颈动脉的血流实际情况），能够反应大脑的灌注是否能满足（这个血流时ecmo+心脏射血的综合血流）。vti的波形，反应心脏收缩力的强弱（收缩强，血流速度上升快，波形比较陡峭，收缩力弱，血流速度上升缓慢，波形较平缓，有参数反应，不用单靠看图）。可以持续监测，判断ecmo血流量设置是否满足灌注要求，可以实时观察ecmo血流量改变和心脏对前后负荷改变的代偿情况，用来滴定ecmo的血流量设置（这是真左心对前后负荷的代偿情况）。 静脉回流速度，判断扩容效果。CVP低，静脉回流的压差大，回流的速度快。CVP高的，回流速度下降。 阻力指数RI（贴挠动脉侧），观察外周动脉阻力情况，评估判断容量不足的原因（血管扩张？单纯容量不足？）。血管张力低所致的有效血容量不足，回心血流量低，需要通过血管活性药来纠正，RI是很好的指导评估和用药的工具。 贴足背，评估判断下肢的血流，下肢缺血的风险。贴腹股沟位置，可以观察股静脉回流情况，评估静脉回流受阻的风险（compartment syndrome的风险）。 
基本上va ecmo的核心管理要点，都能够覆盖，0技术门槛（护士都可以随时进行评估）使用方便，又是量化的参数，直观简单。 
最后这个方法，纯个人自用，具体使用判读，见知识星球。对于开篇的两个病人的心功能情况，我就是用这个方法。影响因素多，无文献无研究支持，仅是个人经验总结，所以自用款。 欢迎老师加入知识星球，星球会员提供一对一专属答疑服务（像这两个病例，协助老师实际解决问题），星球内有更多的病例管理分享。 
欢迎老师们咨询了解ecmo和呼吸机的课程，如下： 
对录播课及这些产品：CADflow超声血流监测&普博P5呼吸机有兴趣可以私聊我了解。 
迈瑞是大厂，随意可及，请联系大厂人员😊
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