【Word+PPT】《医务人员手卫生规范》解读2020

手卫生是全球公认的预防控制医院感染最简单、有效、方便和经济的措施之一。手卫生作为标准预防的关键措施之一，对预防和控制医院感染，控制耐药菌传播及医院感染暴发发挥了重要的作用。

原国家卫生部于2009年颁布了我国第一版《医务人员手卫生规范》(以下简称2009版《规范》)(WS/T.313-2009),2009版《规范》的颁布与实施，对推进我国医疗机构医务人员手卫生起到了非常积极的促进作用。随着医院感染防控工作的发展，国家卫生健康标准委员会医院感染控制标准专业委员会组织专家对2009版《规范》进行了修订(以下简称2019版《规范》),并于2019年11月26日颁布，2020年6月1日实施。为使医疗机构管理者及医务人员更好地了解2019版《规范》修订的关键内容，推动2019版《规范》的落实和手卫生工作的进一步提升，本文就2019版《规范》的修订要点阐述如下。

1.2019版《规范》修订的背景

2009版《规范》的颁布，标志着我国首次以标准的高度对医务人员手卫生进行管理。其颁布与实施，对改进医疗机构手卫生设施、增强医务人员手卫生意识、规范医务人员手卫生方法、提高医务人员手卫生依从性起到了非常重要的作用。2009年至今，全国各级各类医疗机构采取各种措施推进手卫生工作，各类医院感染相关的学术会议也大力推进2009版《规范》的理念与举措，卫生行政部门通过医院的评审评价、手卫生行动等活动对手卫生提出明确的要求等，这些举措有效落实了我国医务人员的手卫生实践。随着手卫生工作在全球的发展和我国手卫生工作的推进、实施过程中积累的丰富经验、大量的科学数据等，手卫生工作基础发生了较大的变化，因此对2009版《规范》的相关条款、具体指标和要求进行调整就十分必要。

2.2019版《规范》修订遵循的原则

2.1《规范》的科学性与先进性.

2019版《规范》修订初期，修订起草专家组研读了国内外手卫生相关的最新指南，重点查阅2009版《规范》制定颁布后，世界卫生组织(WHO)、美国、英国和澳大利亚等组织与发达国家在手卫生指南中更新的循证医学证据及不同推荐等级的建议措施，以及国内医院感染管理与防控相关的国家法规、标准和规范性文件的最新要求等，据此对2009版《规范》的部分条款进行修订，如外科手消毒的时间从原2～6min改为3～5min,因有证据表明长时间的刷洗不会提升消毒效果，同时必须保障医务人员充分完成外科手消毒的每一步骤，该项修订既节约了医务人员外科手消毒的时间，又使时间要求真正成为我们对过程要求的一种手段；因缺乏证据表明具有持续抗菌活性的产品可以更有效地降低手术部位感染的发生,故对于外科手消毒使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性没有提出建议；因艰难梭菌和诺如病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒、手足口病毒等无包膜病毒对一般的醇类手消毒剂敏感性较低或不敏感，当手部可能接触这些病原微生物时，应洗手或选择其他有效的手消毒剂，以确保手卫生效果。以上种种，充分体现了2019版《规范》修订的科学性和先进性。

2.2《规范》的适用性.

2019版《规范》适用于各级各类医疗机构中医务人员在从事职业活动过程中的手卫生管理，故此次修订在“手卫生”术语中对此适用范围进行了明确。专家组亦考虑到了我国不同地域间手卫生工作的差异及基层医疗机构的执行条件，例如肥皂在使用中可能被来自使用者手部的细菌污染及潮湿容易滋生细菌，之后使用时可能造成手部的二次污染，故在洗手中对便于清洁保存的洗手液做了推荐，同时考虑到一些地区受经济条件的限制，保留了肥皂的使用，但要求肥皂应保持清洁与干燥。受洗手次数、产品配方、季节变化等因素影响，一些医务人员在使用速干手消毒剂时可能发生刺激性接触性皮炎等不良反应，修订后2019版《规范》建议卫生手消毒时首选速干手消毒剂，过敏人群可选用其他手消毒剂，推荐让医务人员参与手卫生产品的选择，提升其手卫生的依从性。

2.3《规范》的实用性与可操作性.

2015年12月《规范》修订起草专家组成立，随后向全国14个省份及解放军系统共210所医院发出2009版《规范》修订征求意见表，征集各医疗机构对2009版《规范》在适用性、可操作性等方面的修改建议。修订起草专家组据此对部分条款进行了修订，如新增了3个规范性引用文件，对手消毒剂的定义及要求参照GB.27950《手消毒剂卫生要求》,手卫生消毒效果的监测方法参照GB15982《医院消毒卫生标准》,对重症监护病房手卫生设施的要求参照了WS/T509《重症监护病房医院感染预防与控制规范》,避免了标准间的重复，增强了与现行法律法规的协调性，也便于医疗机构遵照执行，提高依从性；2009年至今国家对消毒产品的管理要求已发生较大的变化，修订中删除了手消毒剂对“卫生许可批件”的要求，改为手消毒剂应符合国家有关规定和GB27950的要求，在有效期内使用；基于2009版《规范》框架结构合理，专家组保持了原基本框架结构不变，只修改了部分不适用的条款，这也提高了修订后《规范》与2009版《规范》对比、执行的便捷性和可操作性。

3.2019版《规范》修订要点

3.1手卫生管理.

多学科协作是医疗机构推进各项工作的强有力武器，在2019版《规范》修订中，不仅明确了医院感染管理部门对手卫生工作的监管职责，还考虑到医疗、护理管理部门对手卫生行为的指导、监督与考核工作十分重要，后勤保障部门对手卫生设施设备的供应、对保洁员的管理作用不可或缺，因此要求手卫生的管理工作需要做到齐抓共管，也就要求医院感染管理、医疗管理、护理管理以及后勤保障等部门各司其职，形成督导合力，切实抓好手卫生工作。在国内的手卫生实践中，有部分医院尝试将手卫生工作纳入医疗质量考核，通过对比干预前后手卫生依从性及客观指标手消毒剂使用量等，均发现该举措对推进手卫生工作具有良好效果，故在此次修订中明确提出将手卫生纳入医疗质量管理。

3.2手卫生设施

相比于2009版《规范》颁布初期，各医疗机构手卫生设施和用品的设置数量有了长足的发展，专家组在2019版《规范》修订中更加重视对手卫生设施、用品的科学管理。综合循证医学证据和我国发展实际，修订中要求手卫生设施的设置不仅要有效、便捷，还应适宜；根据医疗机构中不同病区的特点提出手卫生设施要求，明确手术间与洗手池的配比；并在洗手中优先推荐使用洗手液，推荐使用时间成本和科学性更优的干手纸巾作为干手用品；在外科洗手中取消肥皂的使用，明确外科冲洗手消毒方法中干手用品的要求等。值得关注的是，2019版《规范》中要求感染高风险部门、外科手消毒的洗手池水龙头应为非手触式，有条件的医疗机构在诊疗区域宜配备非手触式水龙头开关，国外已有文献报道感应式水龙头由于出水量、水压、水温及管路材质等因素导致其易发生铜绿假单胞菌、军团菌生物膜的产生，国内尚缺少该类研究报道，考虑我国手卫生设施的实际情况及更换难度，2019版《规范》未对该类型水龙头进行明确说明，建议国内学者可开展相关研究，为今后标准的修订提供科学依据，同时建议医疗机构在今后流动水洗手设施的改建、扩建中，选用不易滋生生物膜的管路材质及水龙头开关。

3.3.洗手与卫生手消毒.

WHO手卫生的“五个时刻”涵盖了常规诊疗护理中的手卫生指征，简洁且使用广泛，在2019版《规范》修订时将这“五个时刻”作为基本指征，方便医务人员记忆与执行，也与国际上的规范和指南接轨。诊疗护理患者工作量越大，手卫生时机越多，手卫生的依从率降低，速干手消毒剂的使用，减少了手卫生对流动水洗手设施的依赖，触手可及的手消毒剂节约了寻找洗手池的时间，15s的揉搓时间也节约了洗手本身的时间，可提高医务人员的工作效率和手卫生依从性，因此在修订过程中，2019版《规范》保留了对手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂进行卫生手消毒的推荐。一些医疗机构反馈，在手卫生执行中对六步洗手法揉搓的先后顺序存在困惑，以及在卫生手消毒中双手相互揉搓的先后顺序有疑虑，众所周知，手卫生强调的是“面面俱到”,因此修订中明确指出揉搓步骤不分先后，但在揉搓之前应先将手消毒剂或洗手液均匀涂抹双手。有多个研究表明，由于手套使用过程中存在破损、穿透可能性，手部定植菌在手套内的湿热环境中可迅速繁殖，及手部在去除手套时可能被污染，戴手套不能代替手卫生,在临床上执行一些诊疗或护理操作时，部分医务人员戴手套而忽略手卫生的现象并不少见，为了改变这种情况，2019版《规范》中强调了摘手套后手卫生的要求。

3.4.外科手消毒.

外科免冲洗手消毒方法在国际上具有循证医学支持，但在国内缺少详细的方法要求，2019版《规范》修订时参考WHO《预防手术部位感染全球指南》对外科免冲洗手消毒方法进行详细描述和图片说明。因外科免冲洗手消毒方法与冲洗手消毒方法对于预防手术部位感染无明显差异,免冲洗的方法直接揉搓至手部干燥，省去了流动水冲洗的时间和灭菌布巾干燥的成本，该方法有助于节约术前准备时间，提高手术人员的工作效率。2019版《规范》颁布后，一些医疗机构对外科免冲洗手消毒方法中，手腕的具体消毒节点存在疑惑。附录C条款C.4消毒前臂直至上臂下1/3的步骤中已包括对手腕进行揉搓消毒，在条款C.8.消毒双手的步骤中无需再对手腕进行消毒。由于可能对皮肤造成损伤，不推荐使用手刷进行外科洗手与手消毒，但在皮肤皱褶处有难以去除的污垢或清洁指甲时可以使用手刷。考虑到我国医务人员传统的外科洗手与手消毒方法使用手刷刷手的习惯，2019版《规范》修订时并未取消外科手消毒中手刷的使用，但对手刷的使用不作推荐。

3.5手卫生监测.

进行手卫生依从性监测有利于对医务人员手卫生工作进行指导和促进，也是对手卫生工作效果进行评估和考核的基础。一项多中心的研究数据表明，截止2015年有90.5%的医院开展手卫生依从性调查。2019版《规范》推荐了采用直接观察法进行手卫生依从性监测，对已开展调查的医疗机构进行调查方法和计算公式的统一，可为医疗机构评估手卫生依从性、有针对性地推进手卫生工作，也为将来不同地区间手卫生工作情况的对比、统计提供了手段与方法；督促未开展调查的医疗机构进行规范的手卫生依从性调查，有助于手卫生工作进一步发展。值得注意的是，2019版《规范》中明确了手卫生依从性的计算方法，具体为手卫生依从率=手卫生执行时机数/应执行手卫生时机数×100%,考虑到国内手卫生工作的实际情况与工作难度，2019版《规范》中对手卫生正确性未作定义与要求，有条件的医疗机构可自行对手卫生的正确性进行监测，以判断医务人员对手卫生方法的掌握程度。

4.2019版《规范》修订小结

2009版《规范》颁布至今已逾十年，对提升我国医疗机构医务人员手卫生的依从性、降低医院感染的发生、提高医疗质量和保障患者安全起到了非常重要的作用，但是医务人员手卫生工作的推进依然任重而道远。值得我们欣喜的是，2019版《规范》的修订与时俱进，对手卫生工作的落实和发展提出了新的要求和指导。以往工作中，部分医疗机构采取了各类举措，如PDCA循环、品管圈、互联网+及综合目标评估等，有效地推进了手卫生工作，并对手卫生干预措施、监测方法进行了诸多有益的探索。相信在不久的将来，在国家规范指导和机构有益的探索相结合，我国将建立起一套科学有效的、适合我国国情的手卫生工作方法，手卫生工作也必将迈上更高的台阶。