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跌倒,是老年住院患者最常见的不良事件之一。随着老龄化加速,这一问题愈发突出。今天,我们通过一个FOCUS-PDCA案例,看一个护理团队如何将跌倒发生率从22.5% 降至7.5%,并从中提炼出可复制的安全管理方法。



破局之从评估、宣教到环境的系统干预
评估精准化
修订评估单,增加药物副作用项目(如引起乏力、眩晕的药物)。
高危患者(评分≥8分)从每周一次评估改为两次,病情变化时随时评估。
宣教可视化
采用图文手册、视频演示、床头警示标识等多形式宣教。
强调家属参与、反复强化,让安全行为内化为习惯。
环境安全化
重点整治厕所地面潮湿,铺设防滑垫,加强保洁。
优化病房设施:床高适宜、床头铃易取、夜间照明充足。




现状诊断之跌倒不是“意外”,是系统漏洞


项目组锁定三大核心因素,占跌倒原因的77.78%:
陪护管理缺失:家属或护工监护不到位。
高龄患者自身因素:平衡能力下降、行动迟缓。
患者意识模糊:谵妄、认知障碍导致行为不可控。
深层症结指向四个问题:入院评估不到位、宣教方式单一、厕所地面潮湿、高风险药物管理薄弱。



























成果与启示
跌倒发生率从22.5%降至7.5%,降幅66.66%。更重要的是系统层面的改变:
评估从“走过场”变“真抓手”
宣教从“一句话”变“多维度”
环境从“被动整改”变“主动防范”

核心启示
老年跌倒👊不是单一因素导致,而是多系统漏洞共同作用。
有效预防必须贯穿“评估-宣教-环境-药物”全链条。
可持续改进必须将有效做法固化为标准化流程。

往期优秀:
✨仅接医护领域,不涉其他行业,可做类型包括:品管圈、PDCA、竞聘、述职、总结、疑难病例、新技术新项目、课题、课题达成型、HFMEA、小讲课、授课、说课、业务学习、科普、MG 动画等。
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