恶性心律失常的急诊识别与处理(含ppt详解)

此类心律失常因心室率过快，导致心脏舒张期充盈不足，心输出量显著降低。

1. 心室颤动与心室扑动

识别要点：

• 心室颤动： 心电图表现为QRS波群与T波完全消失，代之以形态、振幅、间距均不规则的颤动波，频率为250-500次/分。此为心脏泵功能停止的电生理表现，患者即发生心搏骤停。

• 心室扑动：心电图表现为连续、规整、宽大的正弦波，频率为200-300次/分。心室扑动常为不稳定节律，可迅速恶化为心室颤动。

急诊处理原则：

• 立即启动心肺复苏。

• 尽早电除颤： 获取除颤仪后，立即予以最高能量（双相波200J或单相波360J）非同步直流电除颤。

• 药物治疗：在持续心肺复苏与反复电除颤无效后，可经静脉给予：

• 肾上腺素 1mg，以提升冠状动脉灌注压。

• 胺碘酮 300mg静脉推注，后再次尝试电除颤。

• 若无胺碘酮或存在禁忌，可选用利多卡因。

• 纠正诱因： 复苏成功后，需立即排查并纠正电解质紊乱、急性心肌缺血等可逆性病因。

2. 室性心动过速

识别要点：

• 定义： 起源于希氏束分叉以下的连续3个或以上宽大畸形QRS波群，频率通常为150-250次/分。

• 特征： 常存在房室分离，并可出现心室夺获或室性融合波，此为此与室上性心动过速伴差异性传导的鉴别要点。

• 特殊类型：尖端扭转型室速 为一种伴QT间期延长的多形性室速，其QRS波群振幅和主峰围绕等电位线呈周期性扭转。易反复发作并可进展为心室颤动。

急诊处理原则：

• 血流动力学不稳定： 若伴意识障碍、低血压、急性心衰或胸痛，应立即行同步直流电复律。

• 血流动力学稳定：

• 药物治疗： 首选胺碘酮静脉负荷后维持。替代药物可选利多卡因。

• 纠正病因： 对于尖端扭转型室速，首要措施是停用所有致QT间期延长的药物，并静脉补充镁剂。同时需积极纠正低钾血症，维持血钾于正常值上限。

• 非药物治疗： 对于药物治疗无效或反复发作者，需评估射频消融或植入式心律转复除颤器的必要性。

临床提示： 当宽QRS波心动过速性质难以明确时，应按室性心动过速处理。

3. 预激综合征合并心房颤动

识别要点：

• 心电图特征： P波消失，代之以f波；R-R间期绝对不规则；心室率常超过180-200次/分；QRS波群形态多样，为经房室结与旁路不同程度下传形成的融合波。

• 风险： 心房激动经旁路快速下传可诱发极快心室率，进而导致血流动力学急剧恶化或恶化为心室颤动。

急诊处理原则：

• 血流动力学不稳定： 立即行同步直流电复律。

• 血流动力学稳定： 可试用胺碘酮或普罗帕酮静脉转复，但常效果不佳，需做好电复律准备。

• 禁忌药物：严禁使用洋地黄类、β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米），因此类药物可能阻滞房室结而促使激动经旁路前传，反而加速心室率。

• 根治性治疗：病情稳定后，应建议患者接受射频消融术以根治旁路。

  二、严重缓慢型心律失常

此类心律失常因心室率过慢，导致心输出量严重不足，引起脑供血不足等症状。

1. 病态窦房结综合征

识别要点：

• 表现： 包括严重的窦性心动过缓、窦性停搏或窦房传导阻滞。

• 快慢综合征： 可在上述缓慢性心律失常基础上，间歇性发作心房颤动、心房扑动等室上性快速心律失常。

急诊处理原则：

1. 对于有症状（如晕厥、近乎晕厥）的心动过缓，应尽早行临时心脏起搏。

2. 可静脉应用阿托品作为应急处理或起搏前的过渡。

3. 若阿托品无效，可考虑使用异丙肾上腺素、多巴胺或肾上腺素静脉维持。

4. 积极寻找并治疗潜在病因，如心肌缺血、高钾血症等。

2. 完全性（三度）房室传导阻滞

识别要点：

• 心电图特征： 心房激动（P波）与心室激动（QRS波）完全无关，呈房室分离；心房率快于心室率；逸搏心律的QRS波形态取决于阻滞部位。

• 风险： 心室逸搏心率通常缓慢且不稳定，易导致严重脑供血不足，引发阿斯综合征。

急诊处理原则：

1. 首要治疗： 尽早行心脏起搏治疗（临时或永久）。

2. 药物过渡：在准备起搏期间，可静脉应用异丙肾上腺素、多巴胺或肾上腺素提升心室率。

3. 注意事项：阿托品对阻滞部位位于希氏束以下的完全性房室传导阻滞通常无效，故不推荐使用。

恶性心律失常的急诊处理流程始于对血流动力学状态的迅速评估。无论心律失常类型如何，若存在血流动力学不稳定，电复律或起搏是首要的救治措施。所有处理均需同步进行病因与诱因的排查与纠正。

来源：ppt来自百度文库