【232】重症患者营养评估与监测.ppt

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一、概述：核心定位与内容框架

1. 重要性：重症患者受疾病应激、治疗干扰，营养治疗难度高，评估与监测是合理治疗的前提，直接影响预后（如感染风险、住院时间）。
2. 核心内容：广义包括营养风险筛查（判断是否需营养支持）、营养状态评估（判断营养不良程度）、营养全面临床评估（指导治疗方案细节）、营养治疗监测（评估疗效与耐受）。
3. 评估类型：聚焦重症患者特有的风险筛查、状态评估、全面临床评估及治疗评估，需结合疾病应激特点调整工具与标准。

二、营养风险筛查：判断是否需营养支持

（一）基础概念

• 定义：筛查可能导致营养不良或不良临床结局的因素，为营养干预提供依据。
• 适用范围：所有入院患者均需筛查；阴性者 1 周后复查；ICU 患者停留＞48h（2018 年 ESPEN 指南建议，可作为营养风险及获益判断标准）。
• 常用工具：NRS 2002、NUTRIC 评分（含改良版 mNUTRIC），因重症患者参数干扰多，无理想工具，二者为最常用选择。

（二）核心筛查工具

1. NRS 2002
• 评分构成：含营养状态评分（0-3 分，依据 BMI、体重丢失、摄食量）、疾病严重程度评分（0-3 分，如 APACHEⅡ＞10 分计 3 分）、年龄调整（≥70 岁加 1 分），总分 0-7 分。
• 判定标准：普通患者≥3 分需营养干预；重症患者争议大（APACHEⅡ＞10 分均≥3 分，灵敏度高、特异性低），2016 年 SCCM/ASPEN 指南建议阈值调至≥5 分（高风险），2018 年 ESPEN 指南不推荐用于区分重症患者营养策略。
2. NUTRIC 评分（含 mNUTRIC）
• 评分构成：基础版含年龄、APACHEⅡ 评分、SOFA 评分、合并症数量、ICU 前住院时间、IL-6（0-2 分 / 项，总分 12 分）；改良版（mNUTRIC）剔除 IL-6，更易临床操作。
• 判定标准：2016 年指南推荐 NUTRIC≥6 分或 mNUTRIC≥5 分为积极营养干预阈值；争议点在于含疾病严重程度指标（非经典营养指标），个体病情差异大，未考虑时间对疗效的影响，2018 年 ESPEN 指南不推荐用于区分营养策略。

（三）ICU 停留时间的意义

• 风险关联：停留＞48h、高代谢患者，营养不良风险显著升高，易出现住院延长、感染、伤口不愈合等不良结局。
• 指南建议：此类患者均应考虑营养支持，是重症患者营养干预的重要参考指标。

三、营养状态评估：判断营养不良程度与分型

（一）基础概念

• 定义：明确是否存在营养不良、程度及分型，为营养治疗方案（如热量 / 蛋白目标）提供依据。
• 营养不良分类：按临床表现分营养不良、肌少症 / 虚弱、营养过度 / 肥胖、微营养素异常、再喂养综合征；按病因分疾病相关（伴 / 不伴炎症）、饥饿相关、社会经济 / 心理相关。
• 评估频率：重症患者每周 1 次，用于指导初始方案、评估疗效、调整策略。

（二）传统评估指标的局限性

• 常用指标：体重、BMI、体脂测量、血清白蛋白等。
• 重症患者干扰因素：
• 人体测量：应激期体重受液体潴留影响（非真实营养状态），上臂围因水肿测量误差大。
• 实验室指标：白蛋白 / 前白蛋白下降反映应激程度（非营养状态），外源性输注白蛋白干扰浓度，无法体现蛋白合成与储存。
• 研究结论：2013 年研究显示 BMI、肱三头肌皮褶厚度与重症患者营养状态无相关性；2016 年指南指出，此类指标主要反映应激，而非营养改变。

（三）综合评估工具

1. 主观整体评估（SGA）
• 评估内容：病史（体重改变、进食变化、消化道症状、活动能力、代谢需求）+ 身体检查（皮下脂肪丢失、肌肉消耗、水肿）。
• 评定等级：A（营养良好）、B（轻中度营养不良）、C（重度营养不良）。
• 特点：简单可靠，与重症患者预后相关，为临床常用工具。
2. 营养不良全球领导倡议（GLIM）标准
• 制定背景：2016 年 ESPEN 等机构发起，成人营养不良诊断共识。
• 诊断方法：两步法（先筛查风险，再诊断严重程度）。
• 标准构成：需 1 个病因标准（食物摄入 / 吸收减少、炎症 / 疾病负担）+1 个体征标准（体重减轻、低 BMI、肌肉丢失）。
• 分级：1 级（中度）：6 个月体重丢失 5%-10%（或 6 个月以上 10%-20%）、70 岁以下 BMI＜20kg/m²（70 岁以上＜22kg/m²）、轻中度肌肉丢失；2 级（重度）：6 个月体重丢失＞10%（或 6 个月以上＞20%）、70 岁以下 BMI＜18.5kg/m²（70 岁以上＜20kg/m²）、严重肌肉丢失。

四、营养全面临床评估：指导治疗方案细节

1. 定义：多维度分析重症患者，评估营养需求与治疗耐受，为方案制定提供全面依据。
2. 核心评估内容（2016 年 SCCM/ASPEN 指南）
• 疾病状态：如感染、创伤等应激程度，影响热量需求（应激高者需增加）。
• 胃肠功能：消化、吸收能力（如肠麻痹者需肠外营养，功能正常者优先肠内）。
• 误吸风险：如意识障碍、吞咽困难者需调整喂养途径（如鼻空肠管）。
3. 评估意义：综合应激程度、器官功能、治疗干预等，确定营养时机（如休克纠正后启动）、途径（肠内 / 肠外）、热量 / 底物配比，避免盲目治疗。

五、营养治疗监测：评估疗效与安全性

（一）营养供给监测

• 核心内容：监测总热量、液体量、渗透压，及糖、脂肪、蛋白质、微量元素、维生素等供给量，确保处方科学。
• 额外来源：关注药物溶剂（如葡萄糖、脂肪乳）、CRRT 抗凝剂（枸橼酸）提供的潜在热量，避免遗漏导致供给过量 / 不足。

（二）营养实施监测

• 配置管理：肠内营养控制温度（防刺激），肠外营养确保无菌及营养素添加顺序（防沉淀）。
• 输注管理：精准控制速度与时间（防不耐受），不稳定患者需计算 “处方量 - 实际供给量” 差距（因病情变化、检查中断导致的供给不足需及时调整）。

（三）营养耐受监测

• 胃肠耐受：观察腹痛、腹胀、腹泻、胃潴留、误吸等，调整肠内营养方案（如减慢速度、更换制剂）。
• 代谢耐受：监测血糖（及胰岛素用量）、甘油三酯（脂肪廓清）、肝肾功能（蛋白代谢）、血氨（氨基酸平衡），避免代谢紊乱（如高血糖、高脂血症）。

（四）营养有效性监测

• 营养状态改变：恢复期通过 SGA、体重、肌肉量、白蛋白等动态变化，判断营养改善情况（急性期受应激干扰大，参考价值低）。
• 器官系统影响：监测对腹腔内压、肝胆功能、呼吸功能（如 CO₂生成）、感染风险、伤口愈合等的影响，最终目标是提升整体预后（而非仅改善营养）。

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