一、指南概述

• 编写机构
  ：中华医学会心血管病学分会等四家机构联合制定
• 编写依据
  ：结合国内外最新临床研究成果、我国国情及临床实践经验，参考2021年ESC、2022年ACC/AHA/HFSA及2023年ESC心衰指南更新

二、心衰的定义与分类

（一）定义

心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。

（二）分类

1. 按左心室射血分数（LVEF）分类

• HFrEF
  ：LVEF≤40%
• HFimpEF
  ：基线LVEF≤40%，治疗后LVEF>40%且较基线增加≥10%
• HFmrEF
  ：LVEF 41%~49%（原"中间值心衰"更名）
• HFpEF
  ：LVEF≥50%

2. 按起病急缓分类

• 慢性心衰：多数由急性心衰缓解后转化
• 急性心衰：可由慢性心衰急性加重或新发病因导致

三、流行病学特征

• 患病率
  ：我国≥35岁成年人患病率1.3%（约1370万患者），随年龄增长显著升高（80岁以上达7.55%）
• 病死率
  ：住院心衰患者病死率4.1%，主要死亡原因为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）、心脏性猝死（13%）
• 患病趋势
  ：患病率持续升高，与人口老龄化、冠心病/高血压/糖尿病发病率上升及医疗水平提高使心脏病患者生存期延长有关

四、诊断与评估

（一）诊断流程

1. 初步判断
   ：结合病史、体格检查、心电图、胸部影像学
2. 明确诊断
   ：利钠肽检测（BNP/NT-proBNP）和超声心动图
3. 病因与分型
   ：确定病因、诱因和分型
4. 病情评估
   ：严重程度、预后、并发症及合并症

（二）关键检查

1. 生物标志物

• BNP/NT-proBNP
  ：诊断（急性心衰BNP<100ng/L或NT-proBNP<300ng/L可排除）、病情评估及预后判断
• 肌钙蛋白
  ：评估心肌损伤和预后

2. 影像学检查

• 超声心动图
  ：首选评估心脏结构和功能，推荐改良双平面Simpson法测量LVEF
• 心脏磁共振（CMR）
  ：测量心功能"金标准"，评估心肌纤维化
• 核素显像
  ：评估心肌缺血和存活情况

3. 功能评估

• 6分钟步行试验
  ：<150m为重度，150~450m为中度，>450m为轻度
• 心肺运动试验
  ：评估运动能力，指导心脏康复

五、治疗策略

（一）慢性HFrEF的药物治疗

1. 基础用药（"新四联"）

• ARNI/ACEI/ARB
  ：抑制RAAS系统，降低心脏前后负荷
• β受体阻滞剂
  ：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，降低心率和心肌耗氧
• MRA
  ：螺内酯、依普利酮，拮抗醛固酮作用
• SGLT2i
  ：达格列净、恩格列净，改善心肾代谢

2. 其他药物

• 利尿剂
  ：襻利尿剂（呋塞米）缓解液体潴留，需监测电解质
• 伊伐布雷定
  ：适用于β受体阻滞剂达标后心率仍≥70次/分者
• 维立西呱
  ：sGC刺激剂，用于近期心衰加重患者
• 洋地黄类
  ：改善症状，不降低死亡率

（二）器械治疗

1. 心脏再同步化治疗（CRT）
   ：适用于QRS增宽（≥150ms）、LVEF≤35%的窦性心律患者，双心室起搏（BIV）为首选
2. 植入式心律转复除颤器（ICD）
   ：一级预防适用于LVEF≤35%、优化药物治疗3个月以上患者
3. 机械循环支持（MCS）
   ：用于心原性休克或终末期心衰过渡治疗

（三）急性心衰治疗

1. 治疗目标
   ：稳定血流动力学，纠正低氧，维护脏器功能
2. 一般处理
   ：半卧位、吸氧、镇静（吗啡慎用）
3. 药物治疗
• 利尿剂
  ：静脉襻利尿剂，严重者联合托伐普坦
• 血管扩张药
  ：硝酸酯类、硝普钠（收缩压>90mmHg时使用）
• 正性肌力药
  ：多巴酚丁胺、左西孟旦（低血压或低灌注时）
4. 非药物治疗
   ：无创/有创通气、超滤、IABP、ECMO

六、特殊类型心衰

（一）HFimpEF

• 定义：基线LVEF≤40%，治疗后LVEF>40%且较基线增加≥10%
• 治疗：建议继续GDMT，避免停药导致复发

（二）HFmrEF/HFpEF

• HFmrEF
  ：推荐SGLT2i，考虑ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA
• HFpEF
  ：核心为利尿剂和SGLT2i，针对基础疾病和合并症治疗

（三）终末期心衰

• 诊断标准：NYHA IV级、LVEF≤30%、反复住院、依赖静脉正性肌力药物
• 治疗：心脏移植、LVAD、姑息治疗

七、合并症处理

（一）常见合并症

1. 心律失常
   ：房颤需抗凝（CHA2DS2-VASc评分）、控制心室率（β受体阻滞剂、地高辛）
2. 冠心病
   ：血运重建评估，药物首选β受体阻滞剂、硝酸酯类
3. 高血压
   ：目标<130/80mmHg，优选ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA
4. 糖尿病
   ：SGLT2i为首选，避免噻唑烷二酮类
5. 肾功能不全
   ：监测eGFR，调整经肾排泄药物剂量

（二）特殊合并症

• 贫血/铁缺乏
  ：静脉补铁（LVEF<45%且铁缺乏患者）
• 睡眠呼吸暂停
  ：阻塞性推荐CPAP，中枢性避免伺服通气
• 心脏淀粉样变
  ：利尿剂缓解症状，避免β受体阻滞剂、ACEI/ARB

八、心衰管理与随访

（一）长期管理

• 多学科团队
  ：心内科医生、护士、药师、康复师协作
• 随访频率
  ：出院后1~2周首次随访，易损期（2~3个月）每2周1次，稳定后每3~6个月1次
• 随访内容
  ：症状、体征、血压、心率、体重、肾功能、电解质、药物依从性

（二）患者教育

• 生活方式干预
  ：限钠（<3g/d）、液体管理（严重低钠血症<2L/d）、戒烟、体重管理
• 运动康复
  ：NYHA I~III级稳定患者，规律有氧运动改善生活质量
• 自我管理
  ：体重监测（每日体重增加>2kg提示容量负荷过重）、症状识别（呼吸困难、水肿加重及时就医）

（三）特殊人群管理

• 老年人
  ：多合并症、症状不典型，需个体化调整药物剂量
• 妊娠期
  ：禁用ACEI/ARB/ARNI/MRA，优选β受体阻滞剂、利尿剂
• 终末期患者
  ：姑息治疗，关注症状缓解和生活质量

九、预防策略

1. 危险因素控制
   ：高血压、糖尿病、冠心病管理
2. 利钠肽筛查
   ：高危人群（高血压、糖尿病等）BNP>50ng/L或NT-proBNP>125ng/L需干预
3. 无症状左室功能障碍干预
   ：心肌梗死后LVEF降低者使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂

本指南全面更新了心衰诊疗策略，强调以患者为中心的多学科管理，优化药物和器械治疗，重视长期随访和生活方式干预，旨在改善心衰患者预后和生活质量。

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