便血的诊断与治疗丨ppt

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一、概念

便血是指消化道出血，血液由肛门排出，颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血需经隐血试验确定，称为隐血。

二、病因

1. 下消化道疾病：包括小肠疾病（如肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn 病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel 憩室炎或溃疡、肠套叠等）、结肠疾病（如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉等）、直肠肛管疾病（如直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等）以及血管病变（如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、痔等）。

2. 上消化道疾病：视出血量与速度的不同，可表现为便血或黑便。

3. 全身性疾病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素 C 及维生素 K 缺乏症、严重的肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。

三、临床表现

1. 便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。

2. 便血颜色因出血部位、出血量及血液在肠腔内停留时间而异，如鲜红色多为下消化道出血且量大、速度快；暗红色提示出血部位较高；柏油样便提示上消化道或小肠出血且在肠内停留时间较长。

3. 消化道出血每日在 5 - 10ml 以内者为隐血便，一般隐血试验有假阳性，抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测可避免假阳性。

4. 注意食用动物血、猪肝、铋剂、铁剂、炭粉及中药等可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽且隐血试验阴性。

四、伴随症状

1. 腹痛：慢性反复上腹痛，呈周期性和节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡；上腹绞痛或伴有黄疸者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。

2. 里急后重：即肛门坠胀感，感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。

3. 发热：便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病，也见于部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。

4. 全身出血倾向：便血伴皮肤黏膜出血者，见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。

5. 皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门静脉高压有关；皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

6. 腹部肿块：便血伴腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、肠套叠及 Crohn 病等。

五、问诊要点

1. 一般信息：

• 年龄与性别：不同年龄段和性别与特定病因相关，如儿童多见于肠套叠、直肠息肉等；中青年可能与痔、肛裂、炎症性肠病等有关；老年人要警惕肠道肿瘤；男性可能因前列腺炎、前列腺癌等引起便血；女性可能因直肠阴道瘘、子宫内膜异位症等引起便血。

• 职业：某些职业可能与便血病因有关，如长期久坐可能增加痔的发病风险。

2. 便血情况：

• 颜色及性状：鲜红色血便多为下消化道出血；暗红色血便提示出血部位较高；黑便提示上消化道出血；脓血便提示肠道炎症或肿瘤。

• 量：

• 频率：

3. 伴随症状：包括腹痛、腹泻、便秘、里急后重、发热、全身出血倾向、体重下降等。

4. 既往史：如消化系统疾病史（胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、肠炎、痔、肛裂等）、手术史（胃肠道手术、肛门手术等）、药物史（抗凝药物、非甾体类抗炎药等）、传染病史（肝炎、伤寒、痢疾等）。

5. 家族史：家族中是否有类似疾病患者（肠道肿瘤、炎症性肠病等）或血液病患者（血友病、血小板减少性紫癜等）。

6. 诊治情况：常规化验（血、尿、粪常规、肝肾功能、血糖、血脂、病毒性肝炎标志物等）、肠镜、胶囊内镜、腹部超声、腹部 CT 及治疗情况。

六、临床诊治

1. 如何快速鉴别便血原因：

• 持续疼痛 + 呕血 + 黑便可能是胃癌：早期胃癌少数病人有恶心、呕吐或类似溃疡病的上消化道症状，进展期胃癌主要症状为疼痛与体重减轻，晚期可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。

• 周期性上腹痛 + 黑便可能是胃溃疡：上腹部疼痛是主要症状，多在餐后 1 - 2 小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律，有些患者以出血、黑便等并发症为首发症状。

• 呕血 + 黑便可能是急性糜烂性胃炎：起病较急，可导致突发上消化道出血，表现为呕血及黑便，出血时上腹隐痛不适或有触痛。

• 上腹部疼痛 + 饥饿痛 + 黑便可能是十二指肠溃疡：表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可仅在饥饿时隐痛不适，典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可出现出血等并发症引起黑便。

• 持续排便困难 + 里急后重 + 便秘 / 腹泻 + 暗色便可能是直肠癌：早期多数无症状，随着病情进展会出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘腹泻等问题，后期大便逐渐变细，晚期有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。

• 果酱式 + 排便困难 + 暗色便可能是结肠癌：早期表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便，后期常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。

• 疼痛 + 里急后重 + 腹泻 + 呕吐 + 暗色便可能是溃疡性结肠炎：血性腹泻是最常见的早期症状，其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等，偶尔主要表现为关节炎等，本病表现为慢性或急性、灾难性暴发的过程。

• 腹泻 + 腹痛 + 暗色便可能是多发性肠息肉：早期症状不明显，常见症状有腹泻、腹痛、便血，便血常持续后期伴有恶变，若继发感染症状加重，可有大便秘结、里急后重感，直肠下端较大瘤体便后可脱出肛外。

• 喷溅 / 滴落 + 无痛 + 鲜红可能是痔疮：不同分期的内外痔和混合痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血，严重时可能会有喷溅血出现，外痔一般无大便出血表现。

• 无痛 + 血与粪便不混合 + 鲜红可能是直肠息肉：直肠低位息肉的典型症状为无痛性大便出血，排便时出血，排便结束后停止，量多少不等，一般血液不与粪便相混，若息肉位置高、数量多，有时血液也会与粪便相混。

• 擦拭 / 滴落 + 便时疼痛 + 鲜红可能是肛裂：表现为排便时肛门疼痛，便后持续一段时间，同时伴有便血，出血方式为粪便表面一侧附有血迹，不与粪便相混，部分患者便后滴血或擦拭见血。

• 肿物 + 坠感 + 便秘 + 鲜红可能是直肠脱垂：主要症状为有肿物自肛门脱出，随着脱垂加重，可引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒，因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样，黏膜糜烂，破溃后有血液流出。

• 注意不能仅依靠疾病的常见特征来鉴别病症，很多患者没有这么典型的症状。

2. 体格检查：

• 一般检查：观察患者的面色、精神状态、生命体征，判断是否有贫血、休克等表现。

• 腹部检查：触诊腹部有无压痛、包块，听诊肠鸣音是否正常。

• 肛门直肠检查：通过视诊、指诊检查肛门周围有无病变，如痔、肛裂、直肠肿物等。

3. 实验室检查：

• 血常规：了解血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数等，判断是否有贫血及感染。

• 凝血功能检查：排查凝血功能障碍引起的便血。

• 粪便常规及隐血试验：确定是否有便血及判断出血的程度。

4. 影像学检查：

• 结肠镜检查：是诊断便血的重要手段，可直接观察直肠、结肠黏膜病变，并可取活检进行病理检查。

• 胃镜检查：对于黑便或怀疑上消化道出血的患者，胃镜检查可明确出血部位和病因。

• 小肠镜检查或胶囊内镜检查：对于怀疑小肠出血的患者，可选择小肠镜检查或胶囊内镜检查，以明确出血原因。

• 腹部 CT 或磁共振成像（MRI）：有助于了解肠道及周围组织的病变情况。

5. 治疗：

• 一般治疗：卧床休息，避免剧烈运动；保持呼吸道通畅，对于大量出血导致休克的患者，应及时给予吸氧；监测生命体征；建立静脉通道，补充血容量，纠正休克。

• 针对病因治疗：

• 消化性溃疡出血：可给予质子泵抑制剂、H₂受体拮抗剂抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合，同时给予止血药物，出血量大且内科治疗无效时，可考虑内镜下止血或手术治疗。

• 食管胃底静脉曲张破裂出血：可给予血管加压素、生长抑素等药物降低门静脉压力，减少出血，内镜下套扎术、硬化剂注射术等也是常用的止血方法，出血难以控制时可考虑手术治疗。

• 炎症性肠病出血：可给予氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗炎症，严重出血时可给予止血药物或输血治疗。

• 肠道肿瘤出血：应根据肿瘤的类型、分期等选择手术、化疗、放疗等综合治疗方法。

• 痔出血：可给予局部用药，如痔疮栓、膏剂等，保持大便通畅，避免久坐、久站，严重出血或保守治疗无效时，可考虑手术治疗。

• 肛裂出血：保持大便通畅，局部可给予坐浴、涂抹药膏等治疗，肛裂经久不愈时可考虑手术治疗。

• 饮食调整：便血期间应避免食用辛辣、刺激性食物，上消化道出血的患者应禁食一段时间，待出血停止后逐渐恢复饮食，从流质、半流质到软食过渡，下消化道出血的患者可根据病情适当调整饮食，增加膳食纤维的摄入，保持大便通畅。

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