经典书籍学习笔记——疝并发症
- 2026-11-15 11:36:10
经典书籍学习笔记——疝并发症王亚飞 北医2025级专硕 疝并发症包括嵌顿、梗阻与绞窄。嵌顿疝即不可还纳性疝。我们倾向使用不可复性这一术语，因为转诊临床医师不易将其与绞窄相混淆。梗阻性疝的疝内容物为肠袢，无法回纳且已发生机械性梗阻。绞窄性疝的内容物不可回纳，同时伴有血供受损。并非所有绞窄性疝都含有肠袢；腹膜前脂肪也可发生绞窄。大多数不可复性疝既无梗阻，也无绞窄；但所有梗阻性疝与绞窄性疝均属于不可复性疝。仅发生梗阻或绞窄的疝才属于外科急症。即便疝内容物仅为腹膜前脂肪的绞窄性疝，也可能并非急症；绞窄性疝内存在肠袢时，则判定为急症。 疝的形态会影响其可复性，以及未来发生梗阻或绞窄的可能性。疝的类型则决定了其形态特征。与疝底相比，颈部相对较宽的疝通常可完全复位，且极少发生梗阻或绞窄。通常具有较宽颈部且极少发生绞窄的腹股沟疝包括直接腹股沟疝及部分间接腹股沟疝。与疝底相比，颈部相对较窄的疝则更易出现不可复性、发生梗阻及绞窄。通常颈部较窄且具有较高的绞窄风险的疝类型包括股疝、半月疝、白线疝、脐疝以及部分间接腹股沟疝。 尽管血供受损是绞窄的特征性表现，但多普勒超声并非显示绞窄征象最敏感的检查手段；而灰阶超声敏感性较好。多普勒超声可一定程度检出疝内的动脉血流，但往往不足以显示静脉血流，且完全无法显示淋巴回流。淋巴管与静脉管壁极薄，易被疝颈周围组织压迫。与之相比，动脉管壁相对较厚、不易受压，通常不会被周围组织挤压。因此，在绞窄性疝中，淋巴管和静脉发生梗阻的时间远早于动脉血流下降。即便静脉与淋巴回流已经中断，绞窄疝仍可在较长一段时间内接受动脉供血。 
图1 彩色多普勒及脉冲多普勒：含脂肪型腹股沟疝，可见（A）动脉血流、（B）静脉血流。 在回流受阻的情况下，动脉持续灌注会产生以下改变：（1）血管内压力升高；（2）液体向细胞外间隙的漏出与渗出增多；（3）改变疝的灰阶超声表现，此时多普勒超声仍可探及动脉流入血流。若腹壁疝未见其他异常，同时可探及动脉及静脉血流，则不一定需要急诊手术。但 Rettenbacher 的一项研究提示：疝内容物未探及血流不能作为嵌顿的判断依据，22%的绞窄疝以及 25% 不可复但未发生绞窄的疝，均可表现为无血流信号。 一项针对超声评估不可复性疝的回顾性研究（纳入病例大多为外科体格检查结果无法明确者），共检出 149 例腹壁疝（131 名患者）并接受手术治疗。提示嵌顿敏感性最高的征象包括：疝囊内积液、疝内肠壁增厚、疝出肠袢内积液以及腹腔内肠袢扩张。全部23例绞窄性腹壁疝均在术前得到正确判读；而 126 例不可复、未绞窄疝中，有2例出现假阳性。 
疝绞窄提示血供受损，还可出现以下其他征象： • 脂肪高回声改变 • 疝囊呈等回声增厚（正常疝囊薄、呈高回声） • 疝囊内积液 • 含肠管疝的肠壁增厚 • 疝囊内肠袢积液 
图2 绞窄性股疝。短轴切面：左侧绞窄性股疝，可见两项绞窄相关灰阶超声征象：漏出性或渗出性积液，疝囊壁等回声增厚。 
图3 绞窄性脐上腹白线疝。疝内脂肪呈高回声，疝囊壁等回声增厚；一段小肠袢（b）肠壁增厚，无蠕动。疝囊边界由箭头标示。 大多数绞窄疝可同时存在多项上述灰阶超声征象，即便多普勒超声显示疝内容物血流正常。不可将疝囊内积液直接等同于绞窄：含有腹腔内组织的非绞窄疝也可出现腹腔积液，女性患者尤为多见。 参考文献： 【1】Burgan CM, Gabriel H. Retroperitoneal sonography. In: Diagnostic Ultrasound. 6th ed. Elsevier; 2024:574-576.
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