一、换药操作规范

1.1 基础概念与操作目的

• 定义：更换创面敷料的临床无菌操作，创面分为清洁、污染、感染三类。
• 清洁伤口换药：维持局部无菌环境，保护切口。
• 污染伤口换药：清除外来污染物，阻断继发感染。
• 感染伤口换药：引流脓液、清除炎性坏死组织，控制感染、促进肉芽生长。

1.2 换药各类适应症

• 无菌术后切口：无红肿渗液可术后 3～4 天首次换药；敷料渗血渗液需立即拆开检视止血。
• 感染创面：分泌物量多每日 1 次，重度感染可每日多次换药。
• 新鲜肉芽创面：间隔 1～2 日操作一次。
• 放置皮片、烟卷引流伤口：每日 1～2 次换药，保持敷料干燥。
• 硅胶管引流切口：每 2～3 日换药，引流放置 3～7 天需更换或拔除。
• 粪瘘、深部脓腔：依据引流量灵活调整换药频次。

1.3 操作前全部准备

1.3.1 患者准备

• 提前告知操作流程、体感，缓解恐惧情绪。
• 摆放体位充分暴露创面，做好隐私遮挡、保暖措施。
• 创面疼痛剧烈者，操作前酌情使用镇痛药物。

1.3.2 操作者准备

• 操作前半小时禁止病房地面清扫，避开患者就餐时段。
• 多名患者依次换药遵循顺序：先清洁伤口，再污染、感染伤口，特异性感染患者最后操作。
• 穿戴工作服、帽子、口罩，操作前后规范手卫生，修剪指甲。
• 复杂创面、需麻醉操作转移至换药室或手术室。

1.3.3 物品准备

• 基础换药包：2 只治疗盘、有齿镊、无齿镊、医用剪刀。
• 消毒耗材：聚维酮碘或碘酊 + 75% 酒精、生理盐水、无菌棉球、敷料、医用胶布、无菌手套。
• 备用耗材：引流条、探针、注射器、松节油、绷带、腹带，按需准备酒精灯。

1.4 标准换药操作步骤

1.4.1 普通创面换药流程

1. 拆除敷料：徒手取下外层敷料，污染面朝内放入弯盘；内层粘连敷料用生理盐水浸润软化后轻柔剥离，防止损伤新生上皮。
2. 创面检视：观察皮肤颜色、肉芽状态、渗液性状、有无红肿波动，同步查看引流管固定、引流液量。
3. 双镊无菌操作：一把镊子接触创面，一把夹取无菌耗材，两镊禁止触碰；由内向外环形消毒切口周边皮肤，生理盐水擦拭清除创面脓液。
4. 放置引流：根据创面深浅、渗液量选择凡士林纱、皮片、硅胶引流条。
5. 覆盖固定：无菌纱布覆盖，胶布垂直于肢体长轴粘贴；渗液量大加棉垫，关节部位使用绷带包扎。

1.4.2 缝合切口专项换药

• 常规术后第 3 日检视切口，无红肿感染直接消毒覆盖纱布；针眼红肿、积脓单点拆除缝线引流。
• 放置引流管切口：敷料剪 Y 型缺口避开导管，防止管壁压迫皮肤坏死。

1.4.3 各类引流物拔除与更换要求

• 皮片、硅胶引流条：术后 24～48 小时拔除。
• 烟卷引流：每日上下提拉抽吸积液，术后 5～7 天窦道形成后可更换。
• T 管引流：术后 2～3 周评估引流情况后拔除。
• 双套管：术后 5～7 天再更换，可同步冲洗给药。
• 引流拔除后：改用细纱条引流，随渗出减少逐步减少引流物。

1.4.4 不同创面差异化处理

• 平整洁净浅创面：生理盐水擦拭，凡士林纱布覆盖，1～2 日换药。
• 肉芽水肿增生：剪除过度凸起肉芽，或 10%～20% 硝酸银烧灼，3% 高渗盐水湿敷消肿。
• 大量脓液创面：1:5000 呋喃西林溶液湿敷，每日 2～4 次，深脓腔生理盐水冲洗后置引流。
• 慢性难愈溃疡：全身营养干预，局部搔刮、红外线、高压氧配合生肌药物。

1.5 临床常用引流物分类与适用

• 凡士林纱条：浅表脓腔、浅表切口，不粘连创面，吸收渗液能力弱。
• 生理盐水纱布条：渗液较多创面，吸附稀释脓液。
• 硅胶皮片：术后浅层渗血切口、小型脓腔。
• 烟卷引流：腹腔、深部肌间隙脓肿，依靠毛细作用引流。
• 硅胶单管：腹腔深部持续渗液、深部感染。
• 双腔 / 双套管：腹腔大量分泌物，可同步冲洗、给药。
• T 管：胆道术后专用引流。

1.6 换药无菌核心规范

• 全部接触创面耗材必须无菌，取出敷料不可放回无菌容器。
• 污染敷料单独存放，统一处置；气性坏疽、破伤风、铜绿感染患者单独隔离换药，器械专用、敷料焚毁。
• 渗液分型：血性、清亮血浆、脓性、胆汁 / 胰液 / 尿液等空腔脏器漏液。

二、拆线操作规范

2.1 操作目的

• 皮肤不可吸收缝线属于异物，愈合达标后拆除，减少瘢痕、异物反应。
• 切口化脓、皮下血肿时提前拆线，充分引流炎性分泌物。

2.2 常规拆线时间

• 头面颈部：术后 4～5 天
• 下腹部、会阴部：术后 6～7 天
• 胸、上腹、背部、臀部：术后 7～9 天
• 四肢常规：术后 10～12 天
• 关节、减张缝合：术后 14 天
• 切口红肿、积脓、剧痛立即提前拆线。

2.3 延迟拆线适用人群

• 重度贫血、营养不良、恶病质
• 脱水、电解质紊乱未纠正
• 高龄老人、婴幼儿愈合能力差
• 持续剧烈咳嗽胸腹切口患者
• 长期糖尿病、口服糖皮质激素人群
• 切口持续性水肿、腹腔大量腹水腹压增高

2.4 拆线操作术前准备

2.4.1 患者准备

• 告知操作流程，摆放舒适体位，遮挡隐私、做好保暖。

2.4.2 操作者准备

• 换药前半小时不清扫病房，多患者遵循先清洁后污染顺序，全程手卫生。

2.4.3 物品准备

• 拆线包：治疗盘、有齿镊、无齿镊、专用拆线剪。
• 消毒用品：聚维酮碘、生理盐水、无菌纱布、医用胶布。

2.5 标准拆线操作步骤

1. 去除外层敷料，聚维酮碘由内向外消毒切口及周边 5～6cm 皮肤，自然晾干。
2. 镊子向上轻提缝线结，将皮下线段拉出皮肤外 1～2mm。
3. 拆线剪紧贴皮肤，剪断皮下外露缝线。
4. 向缝线剪断一侧轻柔拉出整条缝线，避免反向牵拉撕裂切口。
5. 再次消毒创面，无菌纱布覆盖固定。

2.6 拆线后后续处理要点

• 切口愈合不佳、存在张力：消毒蝶形胶布拉拢闭合创面包扎。
• 长切口、张力大、愈合条件差：间断分次拆线，间隔 1～2 天拆除剩余缝线。
• 拆线 24 小时内切口禁止沾水；6～8 周避免大幅度剧烈活动。
• 老年、激素、糖尿病患者延长休养活动时间。

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