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一、检查目的、适应证、检查前准备

• 检查目的
• 了解外阴、阴道、宫颈、子宫体、双侧附件以及宫旁组织状态。
• 协助诊断女性生殖系统相关疾病。
• 鉴别和妇产科相关的其他系统疾病。
• 适应证
• 怀疑存在妇产科疾病，需要协助诊断。
• 需要排除妇产科相关疾病，用于鉴别诊断。
• 健康体检，常规妇科查体。
• 器械物品准备
• 基础用品：一次性臀部垫单。
• 手套：无菌手套、一次性检查手套。
• 检查器械：窥阴器、宫颈刮板或者细胞刷、玻片、干试管、长短棉签。
• 试剂：液状石蜡、络合碘、生理盐水、10% 氢氧化钾。
• 宫颈细胞学取材用品：液基 TCT/LCT 取材瓶与毛刷；巴氏涂片用玻片、刮板、95% 酒精。
• 其他：生化申请单、标记笔、试管架。
• 患者准备
• 排空膀胱；尿失禁、盆腔脏器严重脱垂除外；排尿困难必要时导尿。
• 需要尿检者，提前留取中段尿标本。
• 长期便秘患者，可灌肠之后再做检查。
• 每位患者使用一次性消毒臀垫，使用后按医疗垃圾处理。
• 操作者准备
• 充分掌握患者既往病史、月经及婚育史。
• 态度温和，操作轻柔，向患者解释检查目的，缓解紧张心理。
• 操作前洗手擦干。

二、操作步骤

• 检查体位与基本要求
• 常规取膀胱截石位，臀部靠近床缘，头部略抬高，双手放于身体两侧，放松腹部；操作者站于患者两腿之间。
• 危重无法搬动，可于病床完成检查，操作者站病床右侧。
• 腹壁肥厚、高度紧张、未婚患者，盆腔检查不满意优先选择 B 超；必要时可麻醉下实施盆腔检查。
• 外阴检查
• 视诊：观察外阴发育、阴毛分布形态，有无畸形；皮肤黏膜有无皮炎、赘生物、色素改变、萎缩增厚；查看手术瘢痕；观察阴蒂长度，正常一般不超过 2.5cm。
• 分开大小阴唇，观察尿道口、阴道口黏膜状态，查看处女膜完整性，有无闭锁、突出。
• 触诊前庭大腺：拇指配合其余手指触摸两侧前庭大腺，判断有无囊肿、压痛，挤压观察开口分泌物；同时评估外阴肿物大小、质地、边界、活动度、压痛。
• 特殊测试：老年或者怀疑子宫脱垂，嘱患者屏气，观察阴道壁膨出、子宫脱垂；筛查压力性尿失禁，嘱患者咳嗽或者屏气，观察有无尿液溢出。
• 窥阴器检查
• 根据年龄、阴道口大小、阴道松弛程度选择适配窥阴器；无性生活者，除非病情必需并且本人签字同意，禁止窥阴器检查。
• 置入：左手分开大小阴唇；窥阴器叶片闭合，避开尿道敏感区，45° 斜向沿阴道侧后壁缓慢插入，边推进边旋转 45°，摆正后打开叶片。
• 观察阴道四壁、穹窿，再暴露宫颈；记录阴道黏膜颜色、皱襞、赘生物、溃疡、囊肿、畸形；观察穹窿深浅、饱满度；观察阴道分泌物量、性状、颜色、气味，按需留取标本。
• 宫颈观察：大小、色泽、外口形态；有无肥大、糜烂样改变、出血、裂伤、腺囊肿、息肉、赘生物；宫颈管有无出血、异常分泌物；初诊或一年内未做筛查，擦拭黏液后采集细胞学、HPV 标本。
• 取出：窥阴器退至宫颈下方，合拢叶片，沿阴道侧后壁缓慢取出。
• 双合诊
• 操作方式：一手戴手套，示指、中指涂抹润滑剂，沿阴道后壁缓慢进入；另一只手手掌向下，手指置于腹壁，配合患者呼吸按压腹部；老年、阴道狭窄可仅用示指单指检查。
• 检查阴道：评估松紧、通畅度、深度；排查先天畸形、瘢痕、结节、包块、触痛，注意后穹窿有无触痛。
• 检查宫颈：评估大小、质地、位置；观察有无脱垂、接触性出血；判断有无宫颈举痛、摇摆痛。
• 检查子宫：阴道内手指抬举宫颈，腹壁手自脐部向下按压，两手配合；评估子宫位置、大小、形态、质地、活动度、表面、压痛；正常多为前倾前屈位。扪诊不清、怀疑内膜异位症、恶性病变，需要进一步做三合诊。
• 检查附件：阴道内手指移向侧穹窿向盆腔深部触诊，腹壁手同侧下腹自上而下按压，两手对合；判断附件区有无增厚、包块、压痛；评估肿块位置、大小、质地、活动度、边界、压痛；正常输卵管无法触及，卵巢偶可扪及，大小约 3cm×2cm×1cm，可有轻微酸胀感。
• 三合诊
• 操作：一手示指放入阴道，中指置入直肠，其余操作流程同双合诊。
• 检查目的：评估后倾后屈子宫；探查子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带、盆腔后部；判断病变与盆壁、邻近脏器关系；评估恶性肿瘤浸润范围；检查阴道直肠隔、骶骨前方、直肠内病灶。
• 直肠‑腹部诊（肛诊）
• 适用：无性生活、阴道闭锁、阴道狭窄，不能做阴道内检查者。
• 操作：手套示指涂抹润滑剂，按摩肛周，嘱患者屏气，缓慢进入直肠；直肠内手指与腹壁手互相配合，评估子宫附件情况。

三、注意事项与相关解剖知识

• 重要注意事项
• 无性生活女性禁止双合诊、三合诊、窥阴器检查；病情确需检查，必须取得本人及家属知情同意并签字。
• 危重患者，非紧急必需，待病情稳定再做盆腔检查。
• 男性医师开展妇科检查，现场必须配备一名女性医务工作人员。
• 阴道流血需要检查时，做好外阴消毒，佩戴无菌手套，降低感染风险。
• 相关解剖原理
• 外阴为生殖道外露部分，依靠视诊、触诊完成评估。
• 窥阴器用于直接观察阴道、宫颈。
• 子宫附件位置深在盆腔，依靠阴道 / 直肠内的手与腹壁手对合触诊，间接判断盆腔脏器与宫旁组织情况。

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PPT来源：公众号：医学生文献学习