指南解读和配套PPT|中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2024)第二部分:常见合并症患者的治疗建议

图文解读

【要点解读：各位同道，上午好。今天我们聚焦《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2024）第二部分：常见合并症患者的治疗建议》。痛风绝非孤病，常与慢性肾脏病、心血管病、糖尿病、骨关节炎等合并存在。如何在共病背景下安全有效地抗炎与降尿酸，是临床难点。本部分给出26项推荐，下面我们逐一解读。】

【要点解读：痛风合并症极为普遍。中心放射图显示，痛风与代谢综合征、慢性肾脏病、心血管疾病、高血压、胃肠道疾病及骨关节炎紧密关联；约80%患者伴至少一种共病，且多构成心肾代谢疾病群，膝骨关节炎在痛风队列中患病率高达68%。共病叠加使治疗决策更须权衡，个体化管理势在必行。】

【要点解读：本指南方法学严谨。流程为PICO解构、系统文献综述、GRACE证据分级、两轮德尔菲投票形成推荐。参与专家涵盖内分泌、风湿、肾内、心内、消化与方法学多学科；注册号PREPARE-2024CN563，检索2598篇文献、分析103篇全文，VAS共识≥80%通过，确保推荐兼具科学性与临床可操作性。】

【要点解读：本部分围绕7个临床问题形成26项推荐，同意率95.2%至100%。问题涉及合并慢性肾脏病≥3期的急性发作与降尿酸、心衰或急性心梗、慢性心衰抗心衰、消化道出血或溃疡、2型糖尿病及骨关节炎。接下来我们按临床问题逐条梳理关键推荐与用药注意，便于临床对照执行。】

【要点解读：临床问题一：合并CKD≥3期急性发作，首选短期全身或关节腔糖皮质激素，推荐2级、证据A、同意率98.4%。因秋水仙碱与NSAIDs在肾功能不全时风险高，应慎用；可考虑白细胞介素-1抑制剂（2C）。肾功能受损时激素成为最安全可靠的抗炎选择，但需警惕血糖波动。】

【要点解读：CKD患者用秋水仙碱与NSAIDs须格外谨慎。中度肾功能不全者秋水仙碱最大剂量不超0.5 mg/d，暴露量可达正常两倍，增加骨髓抑制与胃肠反应；所有NSAIDs可致肾缺血、加重急慢性肾损害，CKD3期及以上应避免长期使用。两药均标『慎用』红标，处方时务必核对eGFR。】

【要点解读：透析患者急性发作，秋水仙碱明确禁用（2C）。可选NSAIDs并密切监测，或较小剂量IL-1受体拮抗剂阿那白滞素。严重肾损害或透析者用IL-1抑制剂需减量，如阿那白滞素100 mg隔日一次。肾功能几近丧失时，药物排泄与毒性谱彻底改变，选药必须重新评估。】

【要点解读：IL-1抑制剂在CKD急性期定位清晰。阿那白滞素、卡那单抗、利纳西普三类，当NSAIDs、皮质类固醇、秋水仙碱无效或不耐受禁用时，CKD患者可考虑。阿那白滞素疗效与传统相当、安全性似激素，是慢性肾脏病4至5期可能的安全选择，长期用须监测中性粒细胞，活动性感染禁用。】

【要点解读：临床问题二：合并CKD≥3期，血尿酸≥7 mg/dL即420 μmol/L起始降尿酸，目标控制在<300 μmol/L（2B，同意率100%）。对CKD≥3期应采用更严格目标值。早起始、严达标，既能防痛风发作，更为延缓肾损害争取主动，是共病管理的重要转折点。】

【要点解读：降尿酸药首选非布司他，经肾与胆道双途径排泄，轻中度肾功能不全无需调量；别嘌醇为二线，肾功能受损时严重皮肤反应风险增高，亚洲人群尤甚。两者均低剂量起始，依尿酸与肾功能调量（2B，同意率100%）。非布司他在肾功能受损者中优先，体现『因病选药』原则。】

【要点解读：CKD分期决定剂量。CKD4至5期非布司他最大不超40 mg/d；CKD3至4期别嘌醇起始50 mg/d、每4周增50 mg/d、最大200 mg/d；CKD5期别嘌醇禁用。促排药苯溴马隆避免用于CKD>3期或尿路结石者。严格按分期调量，是安全降尿酸的前提。】

【要点解读：若非布司他与别嘌醇均不佳，可考虑聚乙二醇化尿酸氧化酶pegloticase（2C）。普瑞凯希对常规治疗无效的CKD3至5期患者疗效与安全性良好，血透不影响应用，虽国内未上市但提供了循证选择。仅在两药效果不佳时选用，为难治性肾病痛风保留最后一线希望。】

【要点解读：降尿酸还能护肾。高尿酸是CKD发生与进展的独立危险因素，血尿酸维持300 μmol/L以下可使CKD恶化风险降11%；非布司他延缓无症状高尿酸合并CKD3至4期肾功能恶化，eGFR<30者20至40 mg/d安全有效。严格达标，是预防肾功能进一步恶化的关键举措。】

【要点解读：临床问题三：心衰或急性心梗发作，尽量避免NSAIDs，小剂量阿司匹林可续（2B）。优先秋水仙碱；不耐受或效果不佳者短期糖皮质激素，有条件用IL-1抑制剂（2C）。须在维持常规抗心衰或心梗治疗同时进行。NSAIDs因水钠潴留等加重心衰，共病下心梗患者尤当规避。】

【要点解读：秋水仙碱在此类患者具双重价值。它镇痛安全有效，更可喜的是能减轻炎症、稳定斑块，可能预防心肌梗死，队列研究示心血管不良事件明显降低。正因其抗炎护管作用，秋水仙碱成为心衰或心梗合并痛风发作时的优选，兼顾症状控制与心血管保护。】

【要点解读：临床问题四：慢性心衰管理优先选ARNI与SGLT2i，如达格列净或恩格列净（2B）。可考虑氯沙坦钾降压（正在用其他降压药者不换，2C）；尽量避免噻嗪类，需用时监测血尿酸（2C）。这两类药兼顾心衰与尿酸，是共病治疗的『一箭双雕』之选。】

【要点解读：SGLT2i与ARNI确有降尿酸之效。达格列净降SU 0.84 mg/dL，恩格列净降1.12 mg/dL并减少痛风发作；ARNI（沙库巴曲缬沙坦）降低SU水平与心血管死亡及心衰住院率。SGLT2i兼具降心衰住院与降尿酸多重获益，为心衰合并痛风提供理想基础用药。】

【要点解读：利尿剂显著影响血尿酸。它减少血容量、增加肾尿酸重吸收及排钾效应升高SU、诱发痛风，排钾利尿剂尤须慎用；螺内酯对尿酸无显著影响且改善心衰预后；用襻利尿剂时密切监测SU并调整降尿酸药。氯沙坦钾150 mg/d可降低SU，为合并高血压者的优选。】

【要点解读：临床问题五：有消化道出血风险者，NSAIDs优先选选择性COX-2抑制剂如依托考昔、塞来昔布（2B）。选择性COX-2与非选择性镇痛相当而胃肠反应更少；老年及溃疡出血穿孔史者宜选起效快、胃肠反应少者。在镇痛与消化道出血风险间，COX-2抑制剂取得更好平衡。】

【要点解读：活动性消化道出血时，既往溃疡出血或已控制者，秋水仙碱抵抗或不耐受可考虑短期糖皮质激素并加PPI或胃黏膜保护剂（2B）；存在活动性出血可在消化道出血常规治疗上加短期胃肠外糖皮质激素，有条件者阿那白滞素（2C）。甲泼尼龙联用PPI优于塞来昔布，消化道出血期用药更须谨慎权衡。】

【要点解读：临床问题六：2型糖尿病急性发作，严密控糖同时首选曲安奈德关节腔内注射，而非等效剂量全身糖皮质激素（2C，同意率95.2%）。曲安奈德在滑液溶解度低、抗炎持久，适当剂量关节腔给药优于全身激素，须排除关节感染并避免重复注射。把激素『局部化』，最大限度规避升糖风险。】

【要点解读：全身糖皮质激素升糖风险不可忽视。队列研究显示其与糖尿病风险增加相关，血糖在给药后24至72小时升高，未控制糖尿病患者不建议用。若必须用，首选口服泼尼松0.5 mg/kg/d并于3至5天停用，倍他米松、地塞米松为短期较好替代。优先滑液抽吸加关节内激素注射。】

【要点解读：临床问题七：痛风合并OA，非急性期适宜运动（2A，同意率100%），超重肥胖者推荐减重（1A，同意率100%）。减重可使SU降30至168 μmol/L，规律运动降CRP、减少发作并缓解疼痛，OPPORTUNITY研究证实非手术干预改善OA生活质量。运动与减重是非药物基石。】

【要点解读：对痛风合并OA，起始降尿酸达标，SU控于180至300 μmol/L（2B）；镇痛首选NSAIDs疗程7至10天（1A），一般不超4周、不建议长期（2B）。需知秋水仙碱对OA镇痛无显著获益，长期NSAIDs反而加速关节置换进展，故OA镇痛须权衡疗程与关节结局。】

【要点解读：大关节OA合并痛风，关节腔糖皮质激素可用，髋或膝短期2至4周（2C），每年一般不超4次；保守治疗疼痛未缓、功能未改善建议外科协同（2C）。须警惕曲安奈德每3个月1次持续2年可能增加软骨损伤，重复注射当审慎。外科与药物协同，方能兼顾痛风与OA。】

【要点解读：痛风与OA存在恶性循环。OA软骨纤维化致滑液异常，尿酸盐过饱和结晶沉积，激活滑膜巨噬细胞产生IL-1β，加剧软骨降解，反向又促尿酸盐沉积。痛风队列膝OA患病率高达68%，SU较高者更现MRI异常。打破这一闭环，需同时控制尿酸与保护软骨。】

【要点解读：新型抗炎药物中，IL-1抑制剂用于传统药物无效、不耐受或禁用的痛风发作，多项RCT证其疗效与安全。国产伏新奇拜（IL-1β抑制剂）已上市，促使本指南推荐其应用。未来dotinurad、topiroxostat等新药亦可能为更新提供空间。IL-1通路仍是急性发作的重要突破口。】

【要点解读：最后总结本部分要点：合并CKD≥3期急性发作首选激素、降尿酸非布司他优先并严达标；心衰心梗避NSAIDs、优选秋水仙碱与SGLT2i/ARNI；消化道出血选COX-2；2型糖尿病优先关节腔曲安奈德；痛风合并OA重运动减重与控尿酸。始终权衡共病、个体选药，方能安全达标、改善预后。】

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