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一、病例资料

1.1 患者基本信息

• 患者：杨某，女，29 岁，急诊入院时间 2025‑08‑15 22:30。
• 主诉：停经 50 天，下腹痛 2 小时，晕厥 1 次。

1.2 现病史

• 平素月经规律，周期 28‑30 天，末次月经 2025 年 6 月 26 日。停经后自测尿妊娠试验阳性，未做超声检查。
• 2 小时前无诱因突发左下腹持续性撕裂样剧痛，无放射痛，伴随恶心、出冷汗。如厕时头晕、眼前发黑发生晕厥，1 分钟后自行苏醒，醒后心慌、极度乏力。
• 阴道少量暗红色流血，出血量少于月经量，无血块；无发热、寒战。家属呼叫 120 送入急诊。

1.3 既往史、个人史及家族史

• 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病；孕产史 G1P0，无流产史；否认盆腔炎、输卵管炎病史；否认药物食物过敏史。
• 个人史：公司职员，无烟酒嗜好。
• 家族史：否认异位妊娠、不孕症家族史。

1.4 体格检查

• 生命体征：T36.5℃，P118 次 / 分脉搏细速，BP85/50mmHg，SpO₂95%；神志清楚但是精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，存在休克表现。
• 腹部查体：腹部平坦，腹式呼吸存在；肠鸣音正常；移动性浊音阳性；全腹轻压痛，左下腹压痛显著，反跳痛阳性，肌紧张可疑。
• 妇科专科查体：宫颈举痛、摇摆痛阳性；子宫稍大、质地软，活动度可；左侧附件区可触及 4cm×3cm 不规则包块，压痛明显，边界不清。

1.5 急诊实验室检查

• 血常规：Hb72g/L 下降，RBC2.8×10¹²/L，PLT180×10⁹/L，提示急性失血造成重度贫血。
• 血 β‑hCG：1800mIU/ml，提示妊娠状态。
• 血型：A 型，Rh 阳性，用于输血准备。
• 凝血功能：PT、APTT 均正常。

1.6 经阴道床旁超声检查

• 宫腔空虚，宫腔内未见孕囊、卵黄囊、胎芽回声，排除宫内妊娠。
• 左侧附件区探及 4.0cm×3.5cm 混合回声包块，边界欠清，回声不均，提示异位妊娠病灶。
• 子宫直肠陷凹可见深度 2.8cm 不规则液性暗区，提示盆腹腔内出血。

1.7 初步诊断

• 左侧输卵管妊娠（破裂型）：依据停经史、突发撕裂样下腹痛、阴道少量流血，宫颈举痛阳性；超声宫腔无孕囊，附件混合包块，盆腹腔游离积液。
• 腹腔内出血，失血性休克代偿期：血压下降、心率增快，面色苍白四肢湿冷，血红蛋白显著下降，有效循环血量锐减。
• 急性失血性贫血（重度）：短时间腹腔大量出血，血红蛋白明显降低，呈进行性下降趋势。

1.8 辅助检查补充：后穹隆穿刺

• 妇产科急腹症首选床旁操作，穿刺进入直肠子宫陷凹盆腔最低位置。
• 操作简便快速，可作为判断腹腔内出血重要参考。

二、互动与讨论

2.1 异位妊娠典型临床表现

• 停经：多数 6‑8 周停经史，原因为受精卵着床于输卵管，本患者停经 50 天。
• 腹痛：突发下腹撕裂样剧痛，输卵管膨胀破裂、血液刺激腹膜引发，本患者左下腹撕裂样疼痛。
• 阴道流血：少量暗红色不规则流血，机体激素水平不足以维持子宫内膜，本患者存在少量暗红色出血。
• 晕厥与休克：腹腔大量出血，有效血容量不足，头晕、眼前发黑、血压下降、心率加快，本患者发生晕厥一次。
• 重要体征
• 宫颈举痛阳性：盆腔出血刺激宫颈。
• 附件区包块伴压痛：输卵管妊娠病灶。
• 移动性浊音阳性：提示腹腔出血大于 500ml。
• 休克体征：血压降低、心率增快、面色苍白四肢湿冷。
• 输卵管妊娠占异位妊娠 90%‑95%，壶腹部最为多见，占 78%；经典三联征：停经、腹痛、阴道流血。

2.2 异位妊娠诊断流程，血 β‑hCG 联合超声协同诊断

• 诊断三步法
• 临床疑诊：存在停经、腹痛、阴道流血三联征。
• 检测血 β‑hCG，确认是否处于妊娠状态。
• 经阴道超声，判断宫腔有无妊娠囊、附件区有无异常包块。
• 检验‑超声协同判断标准
• 血 β‑hCG＞1500‑2000mIU/ml，宫腔内无妊娠囊，高度怀疑异位妊娠。
• 血 β‑hCG＞1500‑2000mIU/ml，宫腔可见妊娠囊，提示宫内妊娠。
• 血 β‑hCG＜1500mIU/ml，宫腔未见妊娠囊，属于妊娠位置不明 PUL，48 小时复查。
• 核心要点：血 β‑hCG 联合经阴道超声是异位妊娠诊断的基石；本患者 β‑hCG1800mIU/ml，宫腔无孕囊，附件见包块，符合异位妊娠。

2.3 治疗方案选择

• 期待治疗
• 适应证：无症状、血流动力学稳定；输卵管包块＜35mm；无胎心搏动；血 β‑hCG≤1000IU/L。
• 本患者情况：不符合，存在休克、明显症状，hCG1800。
• 2025 指南补充：无症状非活动性输卵管异位妊娠，期待治疗可替代药物、手术；48 小时复查；hCG 下降大于 15% 每周监测直至转阴；上升大于 15% 或者出现症状终止期待。
• 药物治疗，甲氨蝶呤 MTX
• 适应证：血流动力学稳定；包块＜4cm；血 β‑hCG＜2000U/L；无活动性出血。
• 本患者情况：不符合，已经破裂出血，血流动力学不稳定。
• 指南要点：优先单剂量 MTX，不推荐多剂量以及联用米非司酮。
• 手术治疗

• 手术指征：血流动力学不稳定、腹腔内出血、输卵管破裂、药物治疗失败，本患者适用。
• 术式选择
• 输卵管切除术：适用于破裂出血无法保留输卵管，无生育要求或者对侧输卵管正常；本患者适用。
• 输卵管切开取胚术：适用于有生育要求，输卵管尚未破裂，包块＜3cm；本患者不适用，已经发生破裂。
• 指南提示：结合生育需求选择术式，不推荐输卵管挤压术，减少并发症。

2.4 异位妊娠破裂失血性休克急诊抢救流程，ABC + 手术原则

• A 气道、B 呼吸
• 高流量面罩吸氧，维持 SpO₂≥94%。
• 评估气道通畅情况，防范误吸。
• C 循环，液体复苏
• 建立两条以上大孔径静脉通路，18G 及以上留置针。
• 快速输注晶体液，乳酸林格液或者生理盐水 20‑30ml/kg。
• 紧急交叉配血，备好悬浮红细胞。
• 输血指征 Hb＜70g/L 或者持续活动性出血。
• D 决策，紧急手术
• 明确诊断后立刻开展急诊腹腔镜探查；血流动力学极不稳定选择开腹探查。
• E 评估，术中及术后管理
• 术中操作：输卵管切除术，清除腹腔血块；大量腹腔出血评估自体血回输。
• Rh 阴性患者注射抗 D 免疫球蛋白。
• 术后监测血红蛋白、生命体征、尿量、切口情况。
• 该患者抢救时间轴
• T+0 分钟：接诊，快速评估生命体征、腹部及妇科查体。
• T+5 分钟：建立静脉通路，补液，急查血常规、血型、β‑hCG。
• T+10 分钟：床旁超声，必要后穹隆穿刺，明确诊断。
• T+15 分钟：配血，通知手术室，准备急诊手术。
• T+30 分钟：启动手术，腹腔镜下左侧输卵管切除术。

三、基础知识回顾

3.1 定义与流行病学

• 定义：受精卵在子宫体腔以外着床发育的异常妊娠。
• 全球发病率约 1%‑2%。
• 输卵管妊娠占 90%‑95%，壶腹部发病最多见约 78%。
• 主要病因：输卵管管腔或者周围发生炎症，造成管腔通而不畅，阻碍孕卵正常运行。

3.2 临床表现

• 停经：发生率 90‑95%，多为 6‑8 周停经。
• 腹痛：发生率 95%，突发下腹撕裂样剧痛。
• 阴道流血：发生率 50‑80%，少量暗红色不规则出血。
• 晕厥休克：发生率 10‑20%，腹腔出血大于 500ml 可出现。
• 关键体征：宫颈举痛阳性；附件区包块伴压痛；移动性浊音阳性提示腹腔出血＞500ml；后穹隆穿刺抽出不凝血提示腹腔内出血。

3.3 完整诊断流程

• 临床疑诊：识别停经、腹痛、阴道流血三联征。
• 血 β‑hCG 检测，确认妊娠状态，1500‑2000mIU/ml 作为重要阈值。
• 经阴道超声，观察宫腔是否存在妊娠囊；未见宫内孕囊合并附件包块高度提示异位妊娠。
• 后穹隆穿刺，抽出不凝血，证实腹腔内出血。

3.4 治疗原则（2025 年指南）

• 期待治疗：无症状，血流动力学稳定，包块＜35mm，hCG≤1000IU/L；48 小时复查，hCG 下降＞15% 继续监测。
• 药物治疗：血流动力学稳定，包块＜4cm，hCG＜2000U/L；首选单剂量 MTX。
• 手术治疗：血流动力学不稳定、腹腔出血、输卵管破裂、药物治疗失败；结合生育需求选择输卵管切除或者切开取胚。

3.5 输卵管妊娠三种转归

• 输卵管妊娠流产：孕囊完整剥离，出血量一般较少，出血可自行吸收。
• 输卵管妊娠破裂，本病例类型：孕囊侵蚀输卵管管壁发生破裂，腹腔大出血，进展至失血性休克。
• 继发性腹腔妊娠：流产或破裂之后，胚胎组织继续在腹腔内生长发育。

四、总结与课后任务

4.1 总结

• 早期识别：生育期女性出现停经、腹痛、阴道流血三联征，需要优先考虑异位妊娠，不能仅依靠尿妊娠试验阳性判定宫内妊娠。
• 诊断基石：血 β‑hCG 联合经阴道超声；β‑hCG＞1500‑2000mIU/ml 但宫腔未见孕囊，高度怀疑异位妊娠。
• 分层治疗：无症状血流动力学稳定者，可行期待治疗或者甲氨蝶呤药物治疗；破裂、出血、休克患者必须急诊手术。
• 抢救要点：异位妊娠破裂腹腔内出血属于妇产科危重急症；做到早期识别、快速诊断、及时手术，降低死亡风险。
• 病例提示：该患者已经出现失血性休克，即使年轻存在生育意愿，也不可犹豫，需要尽快实施手术。

4.2 课后任务

• 指南阅读：研读《2025 CNGOF/SCGP 临床实践指南：输卵管异位妊娠的治疗管理》、NICE 异位妊娠与流产诊疗指南。
• 病例思考：患者血流动力学稳定，血 β‑hCG1200mIU/ml，包块 2.5cm，强烈保留生育愿望，拟定治疗方案。
• 鉴别练习：列表对比异位妊娠、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂的临床表现、体格检查、辅助检查差异。
• 临床技能：复习后穹隆穿刺的操作方法、适应证、禁忌证。
• 患者宣教：为该患者撰写异位妊娠术后康复指导，内容包含避孕、孕前检查、心理支持。

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PPT来源：公众号：医学生文献学习