痛风基层合理用药指南(2021).ppt

一、疾病基础与诊断鉴别

1.1 疾病定义与疾病风险

• 定义：血尿酸水平持续升高，单钠尿酸盐晶体沉积关节、软组织引发多系统损伤的代谢疾病。
• 远期危害：可诱发肾功能衰竭、心脑血管病变，属于糖尿病、代谢综合征、高血脂、慢性肾病、脑卒中独立危险因素。

1.2 临床诊断标准

• 诊断金标准：关节穿刺液镜检检出单钠尿酸盐晶体。
• 基层无创临床标准：满足评分累计≥8 分，或符合任意一条：第一跖趾 / 踝关节单发关节炎；既往同类急性关节肿痛；24 小时内关节肿痛快速达峰值；关节局部皮肤红斑；男性高尿酸合并心血管病。
• 权威分类依据：1977 年ACR痛风标准、2015 年 ACR/EULAR 联合分类标准。

1.3 鉴别诊断范围

• 需要区分疾病：类风湿关节炎、化脓 / 莱姆 / 淋病感染性关节炎、假性痛风、创伤 / 反应性关节炎、骨关节病、结节病、结核、布氏杆菌慢性关节炎。

二、降尿酸药物启动分层原则

2.1 可直接启动药物治疗人群

• 满足任意一条即可基层规范给药：每年痛风发作≥2 次；仅发作 1 次，但存在痛风石、泌尿系尿酸结石、慢性肾脏病 3 期及以上。

2.2 需专科评估后方用药人群

• 仅单次发作，同时满足任意一条：年龄小于 40 岁；血尿酸＞480μmol/L；合并高血压、糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全。

2.3 无症状高尿酸血症处理方案

• 基层不启动降尿酸药物，仅执行饮食运动非药物干预，定期复查随访。
• 连续 6～12 个月生活干预尿酸无改善，转诊风湿专科评估用药。

2.4 降尿酸通用核心要求

• 启动时机：痛风急性发作期即可给药，无需等待炎症完全消退。
• 控制目标：长期维持血尿酸＜360μmol/L。
• 管理原则：个体化分层给药、缓慢调整剂量，避免尿酸骤升骤降诱发急性发作。
• 配套措施：同步开展患者健康教育，明确长期治疗目标。

三、降尿酸药物分类及详细说明

3.1 抑制尿酸合成（一线首选）

3.1.1别嘌醇

• 作用机制：黄嘌呤氧化酶抑制剂，源头减少尿酸生成。
• 禁忌人群：药物过敏、重度肝肾功能损伤、血细胞显著减少、孕期哺乳期。
• 不良反应：重症剥脱性皮炎超敏反应、肝肾损伤、胃肠道不适、周围神经炎；出现皮疹、骨髓抑制立即停药。
• 筛查要求：国内人群高发 HLA-B*5801 相关过敏，有条件先行基因检测；无法检测必须极小剂量起步。
• 标准用法
• 成人起始 50mg 每日 1～2 次，每周增加 50～100mg，维持剂量 200～300mg / 日；CKD1-2 期最大 800mg，CKD3-4 期每日 50～100mg 不超 300mg，5 期慎用。
• 儿童 6 岁以下 50mg 每日 1～3 次；6～10 岁 100mg 每日 1～3 次。
• 药物联用影响：增强巯嘌呤、双香豆素药效需减量；合用氨苄西林皮疹风险升高；禁止同服铁剂。

3.1.2 非布司他

• 作用机制：高选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。
• 用药限制：FDA 黑框警示升高心血管死亡风险，仅别嘌醇无效 / 不耐受时选用，心脑血管疾病患者专科评估。
• 禁忌：禁止与巯嘌呤、硫唑嘌呤联合使用。
• 不良反应：肝功能异常、胃肠道不适、皮疹、横纹肌溶解、肾间质损伤，用药全程监测肝功与心血管事件。
• 标准用法
• 成人起始 20mg 每日，2～4 周尿酸不达标每次加 20mg，最大 80mg / 日；CKD1-3 期无需调量，4-5 期慎用，单日不超 40mg。
• 18 岁以下人群安全性未证实，高龄、轻肝肾损伤无需减量。

3.2 促进尿酸排泄（二线备选）

3.2.1 苯溴马隆

• 适用定位：一线黄嘌呤氧化酶抑制剂足量尿酸仍不达标时替换使用。
• 禁忌：CKD3 期以上、活动性肾结石、备孕孕哺期、重度肝损伤。
• 不良反应：胃肠刺激、肾绞痛、新发结石，用药每日饮水充足，转氨酶升高超 2 倍停药。
• 标准用法：14 岁以上成人起始 25mg 每日，2～4 周加至 50mg，最大 100mg 餐后服用；eGFR35～49 每日最大 50mg，4 期及透析禁用。
• 联用影响：水杨酸盐、吡嗪酰胺降低药效；抗凝、非甾体药物联用需减量监测。

四、急性发作期抗炎镇痛药物

4.1 一线治疗药物

4.1.1 秋水仙碱

• 适用：急性期快速抗炎，降尿酸初期 3～6 个月小剂量预防复发。
• 禁忌：过敏、重度骨髓抑制、严重肝肾损伤、孕哺期、透析患者。
• 不良反应：恶心腹泻，过量引发肝肾损伤、骨髓抑制，长期监测血常规肝肾功。
• 用法：急性期首剂 1mg，1 小时后 0.5mg，12 小时后 0.5mg 每日 1～2 次至缓解；预防维持 0.5mg 每日 1～2 次，连用 3～6 个月。

4.1.2 非甾体抗炎药（NSAIDs）

• 分类：选择性 COX-2 抑制剂（依托考昔、塞来昔布）、非选择性（双氯芬酸钠）。
• 通用禁忌：活动性消化道溃疡出血、严重心衰、重度肾病、孕晚期。

依托考昔

• 急性痛风用法：120mg 每日 1 次，疗程不超过 8 天；CKD4-5 期、儿童禁用。
• 不良反应：水肿、血压升高、头晕、血糖波动。

塞来昔布

• 急性发作：400mg 每日单次，疗程 7 天；预防 100～200mg 每日，短期副作用轻微。
• 禁忌：磺胺过敏、搭桥术后、重度心衰。

双氯芬酸钠

• 用法成人每日 100～150mg 分服，缓释剂型维持；长期监测肝肾、血常规。

4.2 二线治疗：糖皮质激素

• 适用：一线药物过敏 / 无效、重度发作、肾功能不全患者。
• 给药方式：全身口服 / 静脉，单一大关节可关节腔局部注射，禁用长效激素。

泼尼松口服

• 用法：0.5mg/kg 每日，疗程 5～10 天，或 2～5 天逐步减量停药。
• 不良反应：高血糖、消化道溃疡、骨质疏松、水电解质紊乱，长期搭配护胃、补钾补钙。

复方倍他米松注射液

• 关节腔注射：大关节 1～2ml，小关节 0.25～0.5ml，不可短期重复注射。
• 肌注单次 1～2ml，儿童禁止肌肉给药。

五、碱化尿液药物

5.1 适用人群

• 慢性肾病合并高尿酸、长期苯溴马隆促排治疗、尿酸性肾结石患者。

5.2 碳酸氢钠

• 优势：兼顾纠正代谢性酸中毒。
• 用法：0.5～1g 每日 3 次，与其他药物间隔 1～2 小时服用。
• 不良反应：长期服用高钠、血压升高。

5.3 枸橼酸盐制剂

• 适用：低枸橼酸尿、尿酸 / 胱氨酸结石。
• 禁忌：急慢性肾衰、严重酸碱失衡、泌尿道分解菌感染、限钠人群。
• 通用注意：严格监测尿 pH，避免过度碱化诱发磷酸盐结石。

六、全程综合治疗配套规范

6.1 降尿酸初期预防方案

• 启动降尿酸前 3～6 个月，小剂量秋水仙碱或低剂量 NSAIDs 持续预防急性发作。

6.2 局部辅助处理

• 急性关节红肿疼痛可局部冰敷，禁止热敷揉搓。

6.3 特殊不耐受处理

• 口服抗炎药完全不耐受，可选用 IL-1 抑制剂专科治疗。