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一、基础定义与流行病学

1.1 晕厥核心定义

• 本质：一过性全脑低灌注造成短暂意识丧失（T-LOC）
• 典型特征：起病迅速、持续数秒至数分钟、可自行完全恢复，无后遗神经功能损伤
• 生理阈值：正常脑血流量 50～60mL/100g/min，血流降至 25mL/100g/min 以下即可发生意识丧失
• 鉴别范畴：需区分癫痫、心因性假性晕厥、脑外伤昏迷、低血糖 / 低氧代谢性意识丧失、药物酒精中毒、椎基底动脉短暂脑缺血发作

1.2 流行病学数据

• 终生患病：普通人群 30%～40%
• 年发病：普通社区 1.2～2.0 / 千人年；65 岁以上老人 6～8 / 千人年，为年轻人 3～4 倍
• 急诊占比：急诊科全部就诊量 1%～5%，急诊住院率 12%～30%
• 复发特点：首次发作 1 年内复发率 20%～30%，反射性晕厥复发最多
• 分型占比与预后
• 反射性晕厥：约 60%，1 年死亡率＜1%，预后良好
• 心源性晕厥：10%～15%，1 年死亡率 18%～33%，风险最高
• 医疗负担：美国每年晕厥相关住院费用 20～50 亿美元，单次平均住院花费 5400 美元

二、发病生理机制

2.1 晕厥发生必要条件

• 同时满足两点：脑血流量快速降至临界值、脑血管自身调节功能失代偿
• 脑血流调节区间：平均动脉压 50～150mmHg 可稳定供血；低于 50mmHg 自动调节失效，出现脑缺血

2.2 三大病理通路

2.2.1 反射性通路

• 机制：外界刺激激活自主反射，交感抑制、迷走兴奋，心率减慢、外周血管扩张，血压骤降脑低灌注
• 代表疾病：血管迷走性晕厥、情境性晕厥、颈动脉窦综合征

2.2.2 体位 / 容量通路

• 机制体位变化后回心血量不足，交感代偿反应不足，心输出量下降
• 代表疾病：药物诱发体位性低血压、原发 / 继发自主神经衰竭、体位性心动过速综合征

2.2.3 心源性通路

• 机制：心律失常或心脏器质性梗阻，心输出量急剧下降
• 代表疾病：病态窦房结、房室传导阻滞、室速、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、肺栓塞
• 临床作用：初始评估首要区分通路，指导后续检查与治疗

三、晕厥完整分型

3.1 反射性晕厥

3.1.1 血管迷走性晕厥（VVS）

• 诱因：恐惧、疼痛、晕血、久站、闷热拥挤环境
• 典型三联征：恶心出汗苍白等前驱症状、明确诱发因素、快速完全恢复
• 特点：临床最常见类型，直立倾斜试验可诱发，远期预后佳

3.1.2 情境性晕厥

• 细分类型：排尿、排便、咳嗽、吞咽、负重吹奏、餐后晕厥
• 发病原理：Valsalva 动作、胸腔压力突变、内脏血管扩张
• 控制方式：规避对应诱发动作可减少发作

3.1.3 颈动脉窦综合征（CSS）

• 诱因：转头、紧身衣领、剃须等颈部机械压迫
• 分型：心脏抑制型、血管抑制型、混合型
• 诊断标准：按摩后心脏停搏≥3s，或收缩压下降≥50mmHg
• 人群：40 岁以上男性高发，男女比例 4:1

3.2 体位性低血压相关晕厥

3.2.1 药物诱发型

• 致病药物：钙通道阻滞剂、ACEI/ARB、α 受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯、三环抗抑郁、抗精神病药、左旋多巴、酒精
• 临床提示：老年晕厥首要排查用药清单

3.2.2 原发性自主神经衰竭

• 包含疾病：单纯自主神经衰退、多系统萎缩、帕金森合并自主神经损伤
• 伴随表现：排尿异常、便秘、出汗紊乱、性功能减退

3.2.3 继发性自主神经衰竭

• 基础原发病：糖尿病、淀粉样变、脊髓损伤、吉兰巴雷、HIV、尿毒症、叶酸 / B12 缺乏、副肿瘤综合征
• 治疗核心：控制原发病联合对症处理

3.2.4 体位性心动过速综合征（POTS）

• 诊断标准：站立心率上升≥30 次 / 分或静息≥120 次，无显著低血压，伴心悸乏力头晕

3.3 心源性晕厥

3.3.1 缓慢性心律失常

• 病因：病窦、窦性停搏、二度 II 型 / 高度 / 三度房室阻滞、起搏器故障
• 人群：老年心源性晕厥最常见，起搏治疗效果确切

3.3.2 快速性心律失常

• 病因：室速、长 QT 尖端扭转型室速、房颤房扑快心室率、预激综合征
• 风险：室速易血流崩溃，ICD 用于猝死预防

3.3.4 器质性心肺病变

• 病种：重度主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、急性心梗、左房粘液瘤、主动脉夹层、大面积肺栓塞、心包填塞
• 特点：晕厥可作为疾病唯一首发表现

3.3.5 遗传性心律失常综合征

• 病种：长 QT、短 QT、Brugada、儿茶酚胺多形室速、致心律失常右室心肌病
• 提示：青年不明晕厥、猝死家族史高度怀疑

四、T-LOC 鉴别与初始评估体系

4.1 四层基础鉴别流程

1. 判断是否存在真正意识丧失，区分单纯头晕跌倒
2. 确认是否全脑低灌注导致真性晕厥，排除癫痫、心因性发作3 筛查有无心脏高危线索，区分良恶性病因4 分层安排住院或门诊检查

4.2 初始评估三大核心内容

4.2.1 病史采集（诊断价值最高）

• 发作前：体位、活动、环境、诱发因素、前驱不适（出汗黑朦耳鸣上腹不适）
• 发作时：持续时长、目击者描述、抽搐二便失禁舌咬伤
• 发作后：恢复速度、有无头痛嗜睡遗留症状
• 基础背景：心脏病、猝死家族史、服药、既往晕厥史

4.2 体格检查

• 立卧位血压：平卧 5 分钟，站立 1 分钟、3 分钟分别测；立位收缩压降≥20mmHg / 舒张压≥10mmHg 诊断体位性低血压，老人阈值≥30mmHg
• 心血管：心音杂音、颈静脉充盈、下肢水肿
• 神经系统：瞳孔肌力病理征

4.3 ESC 四大诊断核心问题

1 是否为真性短暂意识丧失？排除眩晕、虚脱、单纯跌倒2 是否为脑低灌注型晕厥？排除癫痫、代谢中毒、椎基底动脉 TIA3 病因能否明确？明确直接治疗，不明进入风险分层4 是否存在高危特征？高危即刻住院，低危门诊完善检查

4.4 晕厥与癫痫鉴别要点

• 诱发因素：晕厥多有久站疼痛等诱因；癫痫无固定诱因可夜间发作
• 前驱症状：晕厥恶心出汗面色发白；癫痫胸腹上升感、幻听幻视
• 发作面色：晕厥苍白湿冷；癫痫发绀缺氧
• 抽搐表现：晕厥短暂小幅肌阵挛＜15s；癫痫完整强直阵挛节律抽动
• 伴随损伤：癫痫多见舌侧咬伤、口吐白沫、大小便失禁；晕厥少见
• 发作时长：晕厥 5～30 秒；癫痫 1 分钟以上
• 发作后：晕厥快速完全清醒；癫痫持续嗜睡头痛、可遗留 Todd 麻痹
• 辅助检验：癫痫发作后催乳素升高，脑电图见痫样放电

五、三层危险分层（ESC2018+EUSEM2024）

5.1 低危人群

• 判定标准：年龄＜50、无心脏病；典型反射晕厥有明确前驱；仅站立发作；心电图完全正常；无猝死家族史、无严重基础病
• 处置：门诊随访，健康宣教，无需额外检查
• 预后：30 天主要心血管不良事件＜1%

5.2 中危人群

• 判定标准：年龄＞65 岁无前驱；稳定心瓣膜病 / 冠心病；慢阻肺糖尿病肾病；无诱因非典型晕厥；心悸前驱；劳力晕厥；新发呼吸困难、心脏杂音
• 处置：急诊留观 6～12 小时，心电监护、床旁心超，1～2 周晕厥专科就诊，按需植入长程记录仪
• 预后：30 天不良事件 1%～5%

5.3 高危人群（紧急住院）

• 判定标准：LVEF＜40%、心衰心梗瘢痕；卧位 / 活动中晕厥；完全无前驱症状；40 岁以下猝死家族史；心电图显著异常；晕厥致外伤；发作伴胸痛呼吸困难；器械故障、重度贫血、持续性低血压
• 处置：心内科 / CCU 收治，持续监护，急诊心超、心肌标志物，电生理、起搏器 / ICD 评估
• 预后：30 天不良事件 5%～20%

5.4 高危心电图异常分类

• 心动过缓传导阻滞：窦性心率＜40、停搏＞3s、高度房室阻滞、双束支阻滞
• 快速心律失常：持续性室速、预激合并快房颤、房扑心室率＞200
• 缺血改变：ST 抬高压低、病理性 Q 波
• 心肌病心电：V1-V3 Epsilon 波、右室高电压提示致心律失常右室心肌病
• 离子通道异常：QT 延长 / 缩短、Brugada 特征波、WPWδ 波

5.5 临床风险评分工具

5.5.1 OESIL 评分

• 计分项：年龄＞65、心脏病史、无前驱、心电图异常各 1 分；0～1 低危，≥2 高危

5.5.2 SF Syncope Rule

• 计分项：心衰、呼吸困难、低血压、贫血、心电图异常各 1 分；0 低危，≥1 高危

5.5.3 Canadian Syncope Risk Score

• 血管迷走性 - 1 分，心衰 / LVEF 低 / 低血压 / 肌钙蛋白 / BNP 升高 / 非 VVS 各 + 1，EC 异常 + 2；≤-1 低危，0～2 中危，≥3 高危

5.5.4 EGSYS 评分

心悸 4 分、心电图异常 3 分、心衰病史 3、卧位发作 2、年龄＞65 / 无前驱各 1；≥3 高度怀疑心源性

六、标准化五步诊断流程

1 Step1 确认短暂意识丧失：采集病史与目击者描述，区分晕厥、癫痫、心因发作、代谢昏迷2 Step2 急诊初始基础评估：完整病史、立卧位血压、12 导联心电图、体格检查，60%～70 病例可初步判断3 Step3 危险分层：对照高低危标准，结合风险评分制定收治方案4 Step4 分型针对性辅助检查

• 反射性：直立倾斜试验、颈动脉窦按摩
• 体位性：站立负荷、自主神经检测
• 心源性：心超、长程心电、电生理、心脏核磁、BNP5 Step5 确诊并个体化治疗：分型干预，长期随访，复发患者重新评估

七、各类辅助检查适用指征

7.1 立卧位血压试验

• 适用：全部初筛患者；阳性标准站立 3 分钟收缩压降≥20mmHg，老人≥30mmHg

7.2 颈动脉窦按摩 CSM

• 适用 40 岁以上不明晕厥；禁忌颈动脉重度狭窄、近 3 月卒中 / TIA
• 阳性：停搏≥3s 或收缩压降≥50mmHg

7.3 直立倾斜试验 HUTT

• 适用反复不明反射性晕厥；禁忌重度主动脉瓣、严重脑血管狭窄
• 操作 60～70° 倾斜 20～45 分钟，无反应可硝酸甘油激发，诱发晕厥伴血压心率异常为阳性

7.4 心电监测

• Holter：每周发作≥1 次，症状匹配检出率仅 2%
• ELR 体外记录仪：发作间隔约一月，记录 7～30 天，检出率优于 Holter
• IL 植入式记录仪：ESC I 类推荐，反复不明晕厥、无创检查阴性，持续监测 2～3 年，诊断率 35%～50%

7.5 心脏超声

• 筛查结构性心脏病，评估左室射血分数、瓣膜、心肌肥厚、肺动脉压力、左房粘液瘤

7.6 运动负荷试验

• 仅劳力性晕厥筛查，运动诱发心律失常 / 低血压为高度心源性提示

7.7 心脏核磁 CMR

• 鉴别致心律失常右室心肌病、淀粉样变性、心肌炎、肥厚型心肌病

7.8 电生理 EPS

• 心梗瘢痕、双束支阻滞不明晕厥推荐，诱发出症状性心律失常为阳性

7.9 神经检查

• 仅伴局灶神经体征、疑似癫痫时完善，普通晕厥常规筛查收益极低

7.10 血液检验

• 贫血、心肌损伤、肺栓塞可疑时检查，BNP 联合 EGSYS 提升心源性筛查准确度

八、分型基础治疗方案

• 反射性晕厥：健康宣教、反压动作训练、规避诱发因素
• 体位性低血压：调整降压 / 精神类药物，弹力袜、缓慢起身、扩容对症
• 心源性晕厥：心律失常行射频消融、起搏器、IC 植入；梗阻性心脏病变外科手术
• 心因性晕厥：同步心理疏导干预

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PPT来源：公众号：医学生文献学习