胃癌术后消化道结构重塑，营养不良高发，直接影响放化疗耐受性与远期康复；随着加速康复外科推进，患者住院周期缩短，营养管理压力大量转移至居家阶段。当前传统延续性营养干预多以医护视角单向推送宣教，难以系统识别患者出院后不同康复阶段的痛点、照护难点与服务断点。患者旅程地图能够以患者为中心，可视化梳理出院过渡期居家营养全流程体验，精准挖掘关键照护节点需求、障碍与潜在风险。
本研究立足全周期健康管理导向，依托患者旅程地图识别胃癌术后居家营养管理薄弱环节，构建一体化、分阶段延续性居家营养管理模式，打通院内营养干预与居家自我管理的衔接壁垒，规范居家营养筛查、动态评估、症状干预与随访追踪流程，助力改善患者营养状况，提升营养自我管理依从性，契合持续拓展延续性护理、推进临床营养服务向居家延伸的政策要求，具备较强临床实用价值。
方策群组Ⅰ：构建分阶段阶梯式居家营养标准化干预模式
1.胃癌术后患者旅程划分为 4 个关键阶段：住院恢复期（出院前）、出院 1～4 周（高危适应期）、出院 1～6 个月（营养重建关键期）、术后 6 个月以上（长期维持期）。
2. 出院前节点：完成基线营养筛查（PG-SGA）、吞咽 / 进食耐受评估，发放第一阶段干预包，内含流质过渡食谱、倾倒综合征、腹胀腹泻应急处理卡、居家体重监测记录表；护士现场示范少量多餐、食物加工方法。
3.出院 1～4 周（过渡期）：线上推送阶段性饮食调整方案，重点预警倾倒综合征、营养不良；每周简易营养随访。
4.出院 1～6 个月（重建期）：升级干预包，增加高蛋白膳食方案、微量营养素补充指引，指导逐步扩大食物种类；每月营养评估。
5.术后 6 个月长期阶段：重点预防肌肉衰减、缺铁性贫血，提供常态化均衡饮食方案。
方策群组Ⅱ：搭建院内-居家-门诊营养信息闭环互通模式
1. 梳理患者诊疗及营养核心信息；规范交接单模板，实现院内居家信息无缝衔接。
2. 按风险等级设置差异化随访频次；精准采集体重、进食、肠胃不适等营养核心数据。
3. 设定营养异常预警判定标准；联动门诊根据居家数据动态调整个性化营养方案。
方策群组Ⅲ：建立患者-家属协同居家营养赋能管理模式
1.住院阶段（旅程前置节点）：宣教要求患者及主要照护者共同参与，开展双人营养宣教，现场演示食物研磨、分餐制作、症状观察要点。
2.出院居家阶段：定期推送面向家属的简易任务清单：每日进食记录、体重监测、不良反应观察要点；设置线上答疑通道，同时接纳家属咨询。
3.设立典型问题知识库：汇总居家常见难题（如何补充蛋白、如何应对食欲差、如何区分正常不适与危险并发症），便于家属随时查阅。
4.随访同步询问照护执行情况，针对家属认知误区进行纠正。
本项目依托患者旅程地图搭建胃癌术后延续性居家营养管理模式，形成多项实质性有形成果。
构建标准化延续性营养管理实施框架，可为同类消化道肿瘤术后居家营养支持工作提供可复制的实践方案。
通过开展本项目，团队以患者视角重塑服务思维，深化了以患者为中心的全周期照护理念，成员科研思辨、临床问题挖掘、多维度方案设计与延续性服务统筹能力得到全面提升。
依托患者旅程地图梳理胃癌术后患者居家康复各阶段营养需求与照护断点，总结项目有效干预举措，将成熟流程进行固化标准化。
探索联合社区力量协同参与居家营养督导，持续完善胃癌术后全周期营养管理体系，进一步提升延续性营养干预的精准度与长效性。
下期活动主题：落实 ERAS 疼痛管理降低胃肠术后中重度疼痛发生率
选题理由：加速康复外科（ERAS）理念下，有效疼痛管理是胃肠外科术后康复的核心环节。胃肠手术创伤刺激明显，术后易发生中重度疼痛，不仅加重患者躯体不适、抑制胃肠功能恢复，还会增加肺部并发症风险、延长住院时长，阻碍术后早期下床活动。目前科室疼痛评估频次不足、镇痛方案落实不够规范、个体化镇痛干预欠缺，ERAS 疼痛管理举措未能充分落地。
