消化道大出血诊断与外科处理原则.ppt

一、概述

1. 定义
• 一次失血超过全身总血量 20%，并出现休克，即为消化道大出血
• 属于临床常见危重症
2. 解剖分类
• 上消化道：Treitz 韧带以上，包括食管、胃、十二指肠、胆道
• 下消化道：Treitz 韧带以下肠道
• 部位不同，病因与诊疗方案存在明显差异

二、上消化道大出血

（一）常见病因

1. 胃十二指肠溃疡
• 占比 40%~50%，十二指肠溃疡占 3/4
• 好发于十二指肠球部后壁、胃小弯
• 出血为溃疡基底动脉侵蚀破裂，瘢痕致血管收缩差，药物止血效果差
• 特殊类型：药物相关性溃疡、吻合口溃疡
2. 门静脉高压症
• 占比 20%~25%，肝硬化致食管胃底静脉曲张
• 曲张静脉破裂出血难以自止，易引发失血性休克
3. 应激性溃疡 / 急性糜烂性胃炎
• 占比约 20%，诱因包括休克、严重创伤、烧伤、脑外伤、大手术
• 胃黏膜缺血缺氧形成表浅溃疡与糜烂，易大出血
4. 胃癌
• 多见于进展期与晚期，癌组织坏死溃疡侵蚀血管导致出血
5. 胆道出血
• 肝内感染、脓肿、肿瘤、外伤致血管破裂，血液经胆管排入肠道
• 典型表现为胆绞痛、寒战高热、黄疸、呕血便血

（二）临床分析

1. 诊断思路
• 休克患者优先抢救，其余尽快完善病史、体检与辅助检查
• 判断出血量、出血速度、病因与出血部位
2. 呕血与便血判断
• 出血速度与出血量为主要决定因素，部位高低相对次要
• 呕血：量小停留久呈咖啡样，量大急骤呈暗红或鲜红
• 便血：少量缓慢出血为柏油样，大量急骤可为暗红或鲜红
3. 病因出血特点
• 食管胃底静脉曲张破裂：出血量 500~1000ml 以上，易休克，以呕血为主
• 溃疡、胃癌出血：一般小于 500ml，可呕血可便血
• 胆道出血：每次 200~300ml，以便血为主，周期性复发
4. 病史与体征鉴别
• 溃疡病史：上腹痛，抗酸药有效
• 门脉高压体征：蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾大、腹水
• 胆道出血：先胆绞痛，后寒战高热、黄疸
5. 实验室检查
• Hb、RBC、Hct 早期正常，3~4 小时后反映失血程度
• 门脉高压出血者肝功能异常、血氨升高

（三）辅助检查

1. 内镜检查
• 首选且最重要，24 小时内早期检查，阳性率约 95%
• 可明确部位与性质，同时开展止血治疗
2. 三腔二囊管
• 用于食管胃底静脉曲张破裂出血，过渡性止血措施
3. X 线钡餐
• 出血期禁用，休克改善后可行，检出率约 80%
4. 腹部 CTA 与 DSA
• CTA 适用于大出血、病因不明者，可检出≥0.3ml/min 出血
• DSA 兼具检查与治疗，可灌注药物或栓塞止血
5. 放射性核素显像
• 适用于慢性、间歇性出血，不用于急性大出血

（四）处理原则

1. 初步处理
• 紧急复苏：建立大口径静脉通路，配血，监测生命体征、CVP、尿量
• 失血量判断：休克指数 = 脉率 / 收缩压，指数 1 提示失血约 800~1000ml
• 药物止血：使用维生素 K₁、血凝酶，联用 PPI 与生长抑素
2. 病因针对性处理
• 胃十二指肠溃疡：50 岁以上或慢性溃疡早期手术，低位溃疡可旷置缝合
• 门静脉高压症：肝功能差首选三腔管、内镜、TIPS；肝功能好行贲门周围血管离断术
• 应激性胃炎：抑酸、生长抑素，无效行胃大部切除
• 胃癌：尽早手术，根治或姑息切除止血
• 胆道出血：抗感染止血，反复出血行介入或肝叶切除
3. 剖腹探查
• 指征：诊断不明、经处理血流动力学不稳定
• 顺序：胃十二指肠前壁→肝脾胆道→胃十二指肠后壁→空肠→胃壁切开→幽门后壁

三、下消化道大出血

（一）概述

1. 定义：Treitz 韧带以下小肠、结肠、直肠病变出血
2. 部位分布：90% 以上位于结肠，其余在小肠
3. 发生率：占消化道出血约 15%，大出血发生率较低

（二）临床表现

• 典型症状为便血，颜色与出血量、部位、速度相关
• 显性出血为果酱样、暗红或鲜红便，隐匿出血大便颜色正常

（三）常见病因

1. 肠道肿瘤：大肠癌、小肠腺癌等
2. 肠息肉：结直肠息肉、家族性息肉病
3. 炎症性肠病：溃疡性结肠炎、克罗恩病
4. 肠憩室：梅克尔憩室、结肠憩室炎
5. 血管性疾病：血管畸形、血管瘤、肠系膜血管病变

（四）诊断

1. 病史与体征
• 儿童多见肠套叠，中老年人多见肿瘤与血管病变
• 必须行直肠指诊，约 2/3 直肠癌可触及
2. 辅助检查
• 纤维结肠镜为首选，可直视、活检、止血
• 小肠内镜、胶囊内镜用于小肠出血排查
• 选择性动脉造影、核素显像用于急性或间歇性出血定位

（五）治疗

1. 总体原则
• 休克发生率低于 10%，多数可非手术止血
• 明确病因后择期手术
2. 非手术治疗
• 补液、纠正紊乱、静脉止血药
• 内镜下止血、选择性动脉栓塞
3. 手术治疗
• 急诊探查：出血量大、部位不明，逐段检查不盲目切除
• 择期手术：良性病变切除病灶，恶性肿瘤争取根治切除