颅内压增高与脑疝的诊治.ppt

一、定义与正常参考值

• 颅内压（ICP）
• 颅腔内容物对颅壁产生的压力
• 正常颅内压
• 成人：70～200 mmH₂O（5～15 mmHg）
• 儿童：50～100 mmH₂O（4～7.5 mmHg）
• 颅内压增高
• 成人 ICP 持续＞200 mmH₂O（＞15 mmHg）
• 脑疝
• 颅内压增高的终末危急阶段，脑组织沿压力差移位并嵌顿

二、病因与病理生理

（一）颅内压增高病因

• 颅腔内容物体积增加
• 颅内占位：血肿、肿瘤、脓肿、寄生虫
• 脑水肿：外伤、卒中、缺氧、感染
• 脑脊液循环障碍：梗阻性 / 交通性脑积水
• 脑血容量增加：高血压脑病、静脉窦血栓
• 颅腔容积缩小
• 狭颅症、颅底凹陷症

（二）Monro-Kellie 学说

• 颅腔总容积固定，脑组织、脑脊液、血液三者体积相互代偿
• 成人代偿极限约 10% 容积，超限后 ICP 急剧上升
• 脑灌注压 CPP＝MAP－ICP，CPP＜50 mmHg 出现脑缺血

（三）脑疝病理生理分型

• 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）
• 颞叶钩回疝入小脑幕切迹，压迫中脑、动眼神经
• 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
• 小脑扁桃体疝入枕骨大孔，压迫延髓生命中枢
• 大脑镰下疝（扣带回疝）
• 扣带回经大脑镰下缘向对侧移位，症状隐匿

三、临床表现

（一）颅内压增高三联征

• 头痛
• 发生率＞90%，清晨夜间重，用力时加重
• 呕吐
• 喷射性，与进食无关，呕吐后头痛暂时缓解
• 视乳头水肿
• 最客观可靠体征，长期可致视神经萎缩、失明

（二）其他伴随表现

• 意识障碍：躁动→嗜睡→昏睡→昏迷
• 瞳孔异常：早期缩小，晚期散大固定
• Cushing 反应（两慢一高）
• 血压升高、心率减慢、呼吸深慢
• 终末期：血压下降、呼吸不规则、脑干衰竭

（三）脑疝特征性表现

• 小脑幕切迹疝
• 进行性意识障碍
• 患侧瞳孔先缩小后散大，对光反射消失
• 对侧肢体偏瘫、病理征阳性
• 枕骨大孔疝
• 剧烈头痛、颈项强直、强迫头位
• 早期即出现呼吸骤停、循环衰竭
• 意识障碍出现晚，病情最凶险

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

• 颅内压增高
• 三联征或意识障碍、瞳孔改变、Cushing 反应
• CT/MRI：中线移位＞5mm、脑室受压、脑沟变浅
• 有创监测：ICP＞20 mmHg 持续＞5 分钟
• 脑疝
• 意识障碍（GCS≤8）、瞳孔不等大 / 散大
• 影像学示脑干受压、环池闭塞
• 药物治疗后 ICP 仍＞30 mmHg 并持续升高

（二）辅助检查

• 急诊首选：头颅 CT（快速、敏感＞95%）
• 病因评估：头颅 MRI、CTA/MRA
• 有创 ICP 监测（金标准）
• 脑室外引流 EVD：测压 + 治疗双重作用
• 脑实质探头：适用于脑室塌陷者
• 禁忌：脑疝 / 明显中线移位者禁做腰穿

（三）鉴别诊断

• 脑卒中、脑炎 / 脑膜炎、癫痫持续状态、动眼神经麻痹

五、治疗策略

（一）治疗原则

• 快速降颅压、去除病因、保护脑功能、预防并发症
• 阶梯化治疗：基础治疗→药物→引流→手术

（二）基础治疗

• 体位：床头抬高 15–30°，颈部中立
• 气道：保持通畅，昏迷者气管插管，维持 SpO₂＞95%，PaCO₂ 35～40mmHg
• 液体：量出为入，每日入量≤2000ml，维持等渗
• 镇静镇痛：丙泊酚、芬太尼，减少代谢与躁动

（三）药物降颅压

• 20% 甘露醇
• 0.25～1g/kg，15–30 分钟静滴，q6–8h
• 3% 高渗盐水
• 持续输注或静推，无反跳
• 23.4% 高渗盐水
• 脑疝急救：30ml 快速静推
• 呋塞米
• 20～40mg 静推，辅助脱水
• 地塞米松
• 仅用于肿瘤 / 脓肿脑水肿；外伤 / 脑出血急性期禁用

（四）有创治疗

• 脑脊液引流
• 脑室外引流 EVD：脑疝急救首选快速降颅压措施
• 手术治疗
• 病因手术：血肿清除、肿瘤切除
• 减压手术：标准大骨瓣开颅减压

（五）脑疝急救流程（5 分钟内启动）

1. 紧急呼救，保持气道通畅，床头抬高
2. 快速给予甘露醇 / 高渗盐水 + 呋塞米
3. 床旁脑室外引流
4. 急诊 CT 定位病因
5. 急诊开颅 + 去骨瓣减压
6. 持续监测 ICP/CPP，维持 CPP 60～70mmHg

六、预后与随访

（一）预后

• 颅内压增高早期治疗：病死率＜20%
• 进展至脑疝：病死率＞80%
• 小脑幕切迹疝：瞳孔散大 30 分钟内减压，存活率约 50%
• 枕骨大孔疝：呼吸骤停后存活率＜10%

（二）随访

• 短期：术后 1、3、6 个月复查 CT/MRI、神经功能
• 长期：评估认知、运动、语言，预防脑积水、癫痫、颅骨缺损综合征