各位护士长、护理同事，今天汇报轮椅转运跌倒不良事件 RCA 分析。
56 岁脑梗偏瘫患者外出检查时，轮椅车轮断裂跌落，所幸无严重外伤。本次事件判定 3 级不良事件，通过鱼骨图、问题树逐层深挖根源。
近端原因涵盖人、物、法、环多方面：护士、家属防跌倒宣教不到位，转运前未检查轮椅；设备缺乏定期保养维护；科室无标准化外出转运流程，设备检修制度缺失；安全培训内容单薄，风险意识不足。深挖根本原因：科室未建立轮椅常态化维保流程，转运操作规范不完善，分层安全培训落实不到位。
对应四项整改对策：一是开展设备保养专题培训，制作操作手册，每周设备巡检；二是完善转运标准化流程，规定轮椅使用前必查刹车、车轮，外出必须系安全带；三是多元化防跌倒宣教，对偏瘫高危患者、家属重点讲解风险；四是完善交接班与质控检查，将设备安全、跌倒防控纳入日常考核。
后续执行 PDCA 循环持续追踪，定期抽查轮椅完好率、宣教落实情况。本次事件警示，转运设备安全与跌倒防控不可松懈，完善制度、强化培训、常态化巡检，才能从源头减少同类不良事件，守护住院患者安全。
