规范书写护理文书，夯实护理质量根基

    护理文书是护士记录患者住院期间病情变化与护理活动的法定文字资料，既是医疗护理过程的真实呈现，也是医患维权的重要依据，规范书写对提升护理质量、保障医疗安全至关重要。

    护理文书核心记录要求为及时、准确、客观、完整、规范。书写需使用规范中文、通用医学术语，文字工整、语句通顺；出现错别字时，用原色双横线标注，不得刮擦涂改；实习生书写内容须经注册护士审阅并红笔签名。

    护理文书主要包含体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单、血糖监测单等类别，各有严格填写标准。体温单需完整记录生命体征，体温、脉搏、呼吸按规定符号绘制，40℃-42℃区间准确填写入院、手术等时间；医嘱分长期与临时两类，需医生签名生效，抢救时口头医嘱执行后 6 小时内补记，即刻医嘱 15 分钟内执行。手术清点记录需在术毕即时完成，器械、敷料术前、术中、术后逐项核对，确保数量无误。

    护理记录单需客观反映病情变化、护理措施与效果，采用 24 小时制记录，准确统计出入量，12 小时小结、24 小时总结，病情变化或抢救时随时记录，特殊情况 6 小时内补记。

    规范书写护理文书，既能减轻护士非必要负担，让护理回归患者本身，又能保障医疗文书的法律效力。每一位护理人员都应严格遵守书写标准，以严谨态度完成每一份记录，为医疗安全与护理质量筑牢坚实防线。