【143】ICU肝功能监测丨ppt

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一、概述

1. 肝脏功能：人体最大实质性器官，具备物质代谢、解毒、分泌胆汁、免疫防御、造血储血及调节循环血量等功能。
2. 监测必要性：肝脏对缺血缺氧敏感，严重创伤、烧伤、休克、感染及重大手术易致肝细胞损害，需通过监测肝功能评估危重患者肝脏损害程度。

二、肝脏合成功能监测

（一）概述

肝脏合成蛋白质、脂肪、糖等必需物质，合成功能障碍提示肝脏储备能力变化，常用监测指标包括血清蛋白质及其代谢产物、凝血因子、脂质及其代谢产物、胆碱酯酶等。

（二）血清蛋白质

1. 白蛋白：唯一合成场所为肝脏，是物质载体且维持血浆渗透压，半衰期 21 天，暴发性肝衰竭时合成减少，1 周后才显现。参考值：新生儿 28-44g/L，成人 35-50g/L，60 岁后 34-48g/L。降低因合成障碍、丢失增加、摄入减少；增高多为血液浓缩所致，＜25g/L 易发生腹水。
2. 球蛋白：具免疫调节作用，参考值 20-30g/L，分 α₁、α₂、β、γ 四种。轻度肝炎 α₁增加，减少提示病情重；α₂反映肝炎严重度；β 增加见于胆汁淤积性肝病；γ 在肝胆疾病（尤其肝硬化）时增高。
3. 白球比（A/G）：参考值 1.5-2.5，倒置见于严重肝功能损伤及 M 蛋白血症。
4. 血清总蛋白：参考值 60-80g/L，＞80g/L 或球蛋白＞35g/L 为高蛋白 / 高球蛋白血症，多因肝脏炎症球蛋白增多；降低多为合成减少，见于慢性肝病、免疫抑制等。
5. 前白蛋白（PA）：反映肝功能与营养状态，成人参考值 280-350mg/L，半衰期短，可敏感反映早期肝细胞损害。各型肝炎急性活动期均降低，营养不良、药物中毒时降低，霍奇金淋巴瘤时增高。

（三）凝血因子

1. 合成关系：除组织因子及 vWF 外，大部分凝血因子在肝细胞合成，半衰期短于白蛋白，尤其维生素 K 依赖性凝血因子，肝实质受损时合成减少，机体易出血。
2. 凝血酶原时间（PT）：参考值 12-14s，延长提示肝脏合成 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 因子能力降低，反映外源性凝血，可判断肝病预后。
3. 活化部分凝血活酶时间（APTT）：参考值 30-42s，延长提示 Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ 因子合成减少，维生素 K 缺乏时也延长。
4. 凝血酶原活动度（PTA）：参考值 75%-100%，重症乙肝患者下降最明显，＜40% 为肝细胞坏死界限，是重症肝炎晚期标志及预后不良征兆。

（四）脂质及其代谢产物

1. 成分与合成：血浆脂质含游离胆固醇、胆固醇酯等，胆固醇主要由肝脏合成，参考值 3.38-5.72mmol/L。
2. 临床意义：阻塞性黄疸时血清胆固醇（尤其游离胆固醇）升高，并发肝细胞损害时胆固醇酯降低，慢性胆道阻塞升高更明显；肝细胞严重病变时总胆固醇下降，与肝病严重程度正相关。

（五）血清胆碱酯酶（ChE）

参考值 30-80U/ml。急性病毒性肝炎患者 ChE 降低与病情严重程度相关，持续降低提示预后不良；肝硬化代偿期多正常，失代偿期活力明显下降；重型肝炎患者显著且持续下降。

三、肝脏代谢及排泄功能监测

（一）血清胆红素

1. 来源与分类：大部分源于衰老红细胞血红蛋白，肝内葡萄糖醛酸化的为结合胆红素（直接），未酸化的为非结合胆红素（间接），可反映肝脏代谢排泄功能。
2. 参考值：总胆红素 1.71-17.1μmol/L，结合胆红素 1.71-7μmol/L，非结合胆红素 1.7-13.7μmol/L。
3. 黄疸判断：隐性（总胆红素＜34μmol/L）、轻度（34-170μmol/L）、中度（170-340μmol/L）、高度（＞340μmol/L）。
4. 黄疸类型：溶血性（总胆红素＜85μmol/L，结合 / 总胆红素＜20%）、肝细胞性（总胆红素＜200μmol/L，结合 / 总胆红素＞35%）、阻塞性（总胆红素＞340μmol/L，结合 / 总胆红素＞60%）。

（二）血氨

1. 生成与吸收：肠道未吸收氨基酸、未消化蛋白质及血中尿素，经大肠埃希菌去氨基生成氨，吸收入血后经门静脉入肝。
2. 参考值：纳氏试剂显色法 6-35μmol/L，苯酚 - 次氯酸盐法 27-81.6μmol/L。
3. 临床意义：反映肝病损害程度与预后，肝脏受损越重，血氨越高；急性肝炎多正常或轻度增高；＞118μmol/L 常伴意识障碍，提示氨中毒致肝昏迷。

（三）胆汁酸（BA）

1. 循环机制：主要存在于肠肝循环，肠道吸收的 BA 经门静脉回肝，80%-90% 被吸收，维持低浓度。
2. 正常浓度：＜10μmol/L，门静脉血 BA 升高时，向体循环排出增加，餐后 1-2h 血清 BA 约为空腹 2 倍。

（四）吲哚菁绿（ICG）

1. 作用与代谢：反映肝脏储备功能，静脉注射后 95% 以上与白蛋白结合，被肝细胞摄取后经胆汁排泄，不参与肠肝循环，不被其他组织代谢。
2. 参考指标：正常人 20min 排出约 97%。
3. 临床应用：清除率是反映肝脏功能和灌注最敏感指标，可评估肝移植供受体、慢性肝病及重症患者肝功能，间接反映肝细胞总量和肝储备。

（五）尿胆红素

增高提示血中结合胆红素增加，见于肝细胞损害、胆汁排泄受阻，碱中毒时也可能阳性，可辅助诊断肝脏疾病及判断胆红素代谢异常。

四、肝细胞损伤的监测

1. 丙氨酸转氨酶（ALT）：参考值 5-40U/L，是肝细胞实质损害主要诊断指标，数值与病情轻重平行。主要存在于肝细胞质，胞内浓度比血清高 1000-3000 倍，1% 肝细胞坏死可使血清 ALT 增高一倍，＞80U/L 有诊断价值，疲劳、饮酒等也可致其升高。
2. 天冬氨酸转氨酶（AST）：参考值 8-40U/L，存在于肝细胞与心肌细胞（心肌细胞含量更高），常作为心肌梗死和心肌炎辅助检查。
3. 乳酸脱氢酶（LDH）：参考值 150-450U/L，是糖酵解酶，广泛存在于人体组织。肝病时以 LDH₅增加为主，肝衰竭时因肝细胞缺血缺氧升高，急性肝炎或慢性活动性肝炎时升高（敏感度低于 ALT），肝癌时活性明显升高，转移性肝癌增高更显著。

五、胆道阻塞的监测

1. 碱性磷酸酶（ALP）
• 参考值：男性 45-125U/L，女性 20-49 岁 30-100U/L、50-79 岁 50-135U/L。
• 分布与疾病关系：广泛分布于机体组织，主要来源于肝、骨等，肝内、外胆汁淤积时明显升高，肝细胞性黄疸时升高不明显或正常，急性化脓性胆管炎早期酶活性可能不升高。
• 同工酶与检测意义：共 6 种，梗阻性黄疸时 100% 出现 ALP₁且 ALP₁>ALP₂，急性肝炎时 ALP₁<ALP₂，80% 以上肝硬化患者出现 ALP₅且无 ALP₁；与胆红素、转氨酶同时检测可辅助鉴别黄疸。
2. γ- 谷氨酰转肽酶（GGT）：主要来源于肝脏，是胆道疾病最敏感标志，特异性强。常见于胆汁淤积、肝癌等，轻症肝炎时正常或稍高，慢性活动性肝炎及严重肝功能损害时升高且难降至正常，是肝脏完全恢复的指标。

六、肝脏肿瘤的标志物

1. 甲胎蛋白（AFP）：参考值＜25μg/L，用于肝癌早期诊断、手术疗效监测及高危人群随访，正常怀孕妇女、少数肝炎和肝硬化、生殖腺恶性肿瘤也可能升高。
2. 血清铁蛋白（SF）：参考值男性 80-130μg/L、女性 35-55μg/L，是体内贮存铁的可溶组织蛋白。急慢性肝损害和肝癌时升高，肝癌患者阳性率高达 90%，治疗有效时下降，恶化或再发时升高，可作为疗效监测手段，对 AFP 阴性患者意义显著。

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