【437】子宫腺肌病.ppt

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子宫腺肌病是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层生长的良性疾病，好发于 30～50 岁经产妇，核心表现为经量过多、继发性进行性痛经，治疗需结合症状、年龄及生育需求个体化选择，无根治性药物。

一、核心基础

（一）概述

• 定义：子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层生长引发，与内异症均受雌激素影响，但病因不同。
• 好发人群：30～50 岁经产妇，约 15% 合并内异症，半数合并子宫肌瘤。
• 隐匿性：10%～47% 子宫肌层存在异位内膜组织，35% 无临床症状。

（二）发病因素

• 核心诱因：子宫内膜基底层损伤（多次妊娠分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎），基底层缺乏黏膜下层，易侵入肌层。
• 其他因素：高水平雌孕激素刺激，以及米勒管遗迹化生、遗传、炎症、免疫等相关学说。

二、病理特点

（一）大体病理分型

1. 弥漫型：异位内膜在肌层弥漫生长（后壁居多），子宫均匀球形增大（一般≤12 周妊娠大小），肌壁增厚质硬，无旋涡状结构，可见微囊腔（含陈旧血液）。
2. 局限型：异位内膜局限性形成结节 / 团块（子宫腺肌瘤），与周围肌层无明显界限，手术难以完整切除。

（二）镜下特征

• 肌层内见岛状分布的异位内膜腺体及间质，周围平滑肌纤维增生。
• 异位内膜为基底层不成熟内膜，对雌激素有反应，对孕激素无反应或不敏感，多呈增殖期改变。

三、临床表现

（一）核心症状（35% 患者无症状）

1. 经量过多（40%～50%）：连续多周期月经量＞80ml，与内膜面积增加、肌层收缩不良相关。
2. 经期延长：月经持续时间超出正常范围。
3. 继发性痛经（30%～40%）：进行性加重，下腹正中疼痛，经前 1 周开始至月经结束。
4. 不孕（约 20%）：子宫结构异常、肌层收缩功能受损，妊娠后流产、早产风险增加。

（二）体征

• 妇科检查：子宫均匀增大或局限性结节隆起，质地偏硬，有压痛，经期压痛加重，易与子宫肌瘤混淆。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1. 初步诊断：典型进行性继发性痛经 + 月经过多病史，结合子宫均匀增大 / 局限性隆起、质硬伴压痛。
2. 确诊金标准：病理诊断。
3. 辅助检查：超声 / MRI/CT 辅助诊断；血清 CA125 可能升高（无特异性，仅作参考）。

（二）鉴别诊断

1. 子宫肌瘤：多无症状，黏膜下肌瘤可经量增多但无痛经，影像学提示包块边界清晰，CA125 无明显升高。
2. 子宫内膜癌：核心表现为异常阴道流血，肿瘤标志物明显升高，宫腔镜内膜病理可确诊。
3. 子宫肉瘤：超声提示病灶边界不清、血流丰富，必要时穿刺活检确诊。

五、治疗原则与方案

（一）治疗原则

结合症状、年龄、生育要求选择方案，无根治性药物，以缓解症状、改善生育结局为目标。

（二）具体方案

1. 药物治疗（缓解症状为主）：
• 适用人群：症状较轻、有生育要求、近绝经期患者。
• 常用药物：非甾体抗炎药（止痛）、口服避孕药 / 孕激素（调节激素）、GnRH-a（抑制卵巢功能，需防骨质丢失）、左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）。
• 注意：停药易复发，需监测副作用。
2. 手术治疗：
• 病灶切除术：适用于年轻、有生育需求的腺肌瘤患者，术后有复发风险。
• 全子宫切除术：适用于症状严重、无生育要求、药物治疗无效者，是否保留卵巢需结合年龄及卵巢病变。
3. 介入治疗（补充方案）：
• 适用人群：强烈要求保留子宫、药物依从性差、不愿手术且排除恶性者。
• 常用方法：高强度聚焦超声消融、子宫动脉栓塞术。
• 局限：仅缩小病灶、短期改善症状，无法切除病灶或获取病理组织，需严格把控适应证。

核心总结

子宫腺肌病的核心是 “内膜异位侵入肌层”，临床表现以经量过多和进行性痛经为典型。诊断需结合病史、体征及影像学，病理确诊；治疗需个体化，药物缓解症状，手术为主要根治手段，介入治疗可作为补充，需重视生育需求与复发风险的平衡。

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