【409】住院记录书写内容及要求.ppt

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住院记录是兼具医疗记录与法律证据属性的核心文书，需遵循 “真实、及时、规范、逻辑” 原则，按规定时限完成各类记录，确保信息完整、重点突出，为诊疗与纠纷处理提供依据。

一、入院记录及特殊类型记录

（一）普通入院记录

1. 核心定义：患者入院 24 小时内，经治医师通过问诊、查体、辅助检查归纳分析的记录。
2. 11 项核心内容：
• 一般情况：姓名、性别、年龄等，入院及记录时间精确到分钟。
• 主诉：不超过 20 字，以症状学名词为主，不超 3 个症状（按时间排序），特殊治疗可写病名。
• 现病史：按时间顺序记录发病情况、症状特点、伴随症状、诊疗经过、一般情况，关联病史需纳入。
• 既往史：疾病史、手术外伤史等，诊断、手术名、过敏药需加引号标注。
• 个人 / 婚育 / 月经 / 家族史：明确职业暴露、烟酒史、月经格式、家族遗传病史。
• 体格检查：系统循序记录，重点突出，不用病名代替体征。
• 专科情况：记录专科专属体征，体格检查相应项标注 “见专科情况”。
• 辅助检查：按时间排序，外院检查注明机构及检查号。
• 初步诊断：主次分明，使用规范病名，急性、原发、本科疾病在前。
• 签名：需本机构注册医师签名。

（二）特殊入院记录要点

1. 再次 / 多次入院记录：现病史先小结历次住院诊疗经过，再记录本次病情。
2. 24h 入出院记录：包含入院 / 出院时间、诊疗经过、出院医嘱。
3. 24h 入院死亡记录：包含死亡时间、抢救经过、死亡原因及诊断。

二、病程记录

（一）首次病程记录（8 小时内完成）

1. 三大核心内容：
• 病例特点：提炼病史、体查、辅检的阳性及阴性关键信息。
• 拟诊讨论：明确诊断依据，分析鉴别诊断（说明排除理由）。
• 诊疗计划：制定具体的检查、治疗、护理及健康宣教措施。
2. 要求：高度概括，避免重复入院记录，需有分析与见解。

（二）日常病程记录与上级医师查房记录

1. 日常病程记录：
• 时限：病危患者随时记录（每日≥1 次，精确到分钟）；病重患者≥2 天 1 次；会诊、输血、手术前后需专项记录。
• 内容：症状体征变化、辅助检查结果分析、诊疗措施及效果、医嘱更改理由。
2. 上级医师查房记录：
• 时限：首次查房 48 小时内完成；高级职称医师每周≥2 次。
• 内容：补充病史体征、分析诊断与鉴别诊断、调整诊疗计划，避免 “同意诊断治疗” 等空话。

（三）其他病程记录

1. 疑难病例讨论记录：由科主任或副主任医师以上主持，记录讨论时间、人员、每人具体发言及主持人小结。
2. 交接班 / 转科记录：交班记录交班前完成；接班 / 转入记录 24 小时内完成，核心记录病情、诊疗经过、注意事项及后续计划，避免内容雷同。
3. 阶段小结：住院超 1 个月每月总结，交接班或转科记录可替代。

三、专项记录

（一）抢救记录与有创诊疗操作记录

1. 抢救记录：抢救结束后 6 小时内补记，记录病情变化时间（精确到分钟）、抢救措施、参与人员职称、患方对尸检的意见。
2. 有创诊疗操作记录：操作完成后即刻书写，记录操作名称、时间、步骤、结果、患者反应及术后注意事项。

（二）手术相关记录

1. 术前小结：择期手术前必备，记录简要病情、手术指征、拟施术式 / 麻醉、注意事项。
2. 术前讨论记录：疑难或大手术必备，记录术前准备、手术方案、风险防范、人员发言。
3. 手术记录：术后 24 小时内完成，记录手术经过、术中发现、标本送检情况、出血量及输液量。
4. 术后首次病程记录：术后即时完成，记录手术时间 / 方式、简要经过、术后处理措施。

四、出院与死亡相关记录

（一）出院记录

• 核心内容：入院情况及诊断、诊疗经过、出院诊断及情况、出院医嘱（药物、休息、复诊要求）。
• 留存要求：一式两份，病历归档 1 份，患者留存 1 份。

（二）死亡相关记录

1. 死亡记录：死亡后 24 小时内完成，记录入院情况、诊疗经过（重点抢救过程）、死亡原因及诊断、患方对尸检的意见。
2. 死亡病例讨论记录：死亡后 1 周内完成，由科主任或副主任医师以上主持，分析死亡原因、总结诊疗经验、介绍国内外诊治进展。

五、医嘱与知情同意书书写规范

（一）医嘱书写要求

1. 分类：长期医嘱（＞24 小时）、临时医嘱（≤24 小时）。
2. 书写规则：不得涂改，取消医嘱用红笔标 “取消” 并签名；药物用通用名，剂量单位规范，不中英文混用；抢救口头医嘱需护士复诵，抢救后及时补记。
3. 开具顺序：长期医嘱按 “护理常规→护理级别→饮食→体位→药物” 排序；临时医嘱按处理时间排序（检查→手术→用药→会诊）。

（二）知情同意书书写要求

1. 告知对象优先级：患者本人→监护人→委托代理人→近亲属→医疗机构负责人。
2. 告知内容：病情、诊疗措施、医疗风险、替代方案、相关费用。
3. 常见类型：手术 / 麻醉 / 输血同意书、特殊检查治疗同意书、病危告知书。
4. 时限要求：签署时间精确到分钟，一式多份，患方与病历各留存 1 份。

六、核心原则与注意事项

（一）核心原则

• 真实性：客观记录病史、体征、检查结果，不虚构信息。
• 及时性：严格遵守各类记录的时限要求，不得延误。
• 规范性：病名、术语、格式符合医疗文书规范。
• 逻辑性：诊断需与病史、体查、辅检相互印证。

（二）法律意义

住院记录是医患纠纷处理的重要法律证据，规范书写是防范医疗风险的关键环节。

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