【心悸总论】

一、定义与核心概念

1. 定义心悸（palpitation）是指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感。可表现为：心跳过快、过慢、不规则、搏动过强、间歇或停搏感。

（1）重要考点

• 心悸时心率可快、可慢、可规则、可不规则。
• ⚠️ 易错点：心率和心律完全正常者（如心脏神经症）也可出现心悸。
• 心悸是一种主观感觉，与客观心律失常无必然平行关系。

📌 特别提示（临床注意）慢性心房颤动患者可因逐渐适应而无明显心悸，而神经症患者对偶发早搏即感明显不适。不要仅凭心悸有无判断病情严重程度。

【病因与临床表现】

一、按机制分类总表（考点核心）

（一）心脏搏动增强所致心悸（重点）

1. 生理性心脏搏动增强

• 常见诱因：①剧烈运动、精神紧张、情绪激动；②饮酒、浓茶、咖啡；③药物（肾上腺素、麻黄碱、阿托品、甲状腺素）；④妊娠。
• 机制：交感神经兴奋或心肌收缩力直接增强。
• ⚠️ 考点：饮酒后心悸最常见机制为生理性搏动增强，而非心律失常（除非原有心脏病）。

2. 病理性心脏搏动增强

• （1）心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣/二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室间隔缺损。
• （2）脚气性心脏病：维生素B1缺乏→高排量心衰→心悸。
• 3）心包炎/心包积液：代偿性心率增快。
• 4）高动力循环状态：甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤。

📌 对比记忆（易错点）

• 甲亢：心悸+消瘦+多汗+食欲亢进+手抖
• 贫血：心悸+面色苍白+乏力+活动后加重
• 发热：体温每升高1℃，心率约增加10-15次/分

（二）心律失常所致心悸（高频考点）

1. 心动过速类

• 阵发性室上性心动过速：突发突止，心率150-250次/分，规则。
• 心房颤动：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌。
• ⚠️ 临床注意：房颤患者心悸可表现为“乱跳感”。

2. 心动过缓类

• 高度房室传导阻滞：心率慢（<40次/分），心室充盈增加→心搏强而有力。
• 病态窦房结综合征：严重心动过缓或快-慢综合征。

3. 心律不齐类

• 期前收缩（早搏）：间歇感、停搏感，长间歇后收缩增强。
• 机制：早搏后长代偿间歇→心室充盈增加→下一次收缩强而有力→心悸明显。

（三）心力衰竭所致心悸

• 机制：①交感兴奋→去甲肾上腺素↑→心率增快、收缩力↑；②肾血流↓→RAAS激活。
• 临床特点：心悸+劳力性呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿。

（四）功能性与神经精神性心悸（考试常考鉴别）

【发病机制】

一、血流动力学改变

• 心室肥大：收缩力↑、每搏量↑→心脏搏动感增强。
• 高动力循环：代谢增强或交感兴奋→心率快、搏动强。

二、心律失常机制

• 心动过速：舒张期缩短→心室充盈减少→收缩期室内压上升速率↑→心室肌与瓣膜紧张度突然增加→心悸。
• 心动过缓：舒张期延长→心室充盈↑→心肌代偿性收缩增强→心搏有力。
• 期前收缩：长间歇后心室充盈↑→下一次收缩强而有力；提前搏动与前一搏动间歇短→产生“连续心跳感”。

⚠️ 易错点：心动过缓时心悸并非因为“慢”，而是因为“充盈多、收缩强”。

三、神经体液调节

• 心衰时交感+RAAS激活→增强心肌收缩力→诱发心悸。

四、神经精神因素

• 自主神经功能紊乱 + 感知阈值降低 → 对轻微心率变化即感心悸。

【伴随症状及其临床意义】（必考表格）

📌 口诀记忆：心悸伴痛（冠心），伴热（感染），伴晕（传导阻滞），伴瘦（甲亢），伴喘（心衰/贫血）。

【病史采集与问诊要点】（执业医师技能必考）

一、发病情况

1. 诱因：感染、胸痛、运动、劳累、情绪、饮酒、浓茶/咖啡、药物。
2. 时间：初次发作时间、频率、持续时间。

二、心悸特点

（1）频率感受：自觉心率快、慢或不规则。（2）节律感受：规则/不规则，有无间歇、停搏感。（3）发作方式：突发突止（提示室上速）或逐渐发生/缓解。（4）缓解因素：休息、体位改变、用药。

三、伴随症状（同上节）

四、诊疗经过

• 是否做过心电图、动态心电图、心脏超声、甲功、血常规。
• 用药名称及效果。

五、一般情况

• 饮食、睡眠、排便、精神状态（焦虑、紧张）。

六、相关病史

① 既往：心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、贫血、神经症。② 用药史：影响心率的药物（β激动剂、阿托品、甲状腺素等）。③ 生活习惯：浓茶、咖啡、烟、酒。④ 精神心理：精神刺激史、工作压力。

⚠️ 临床注意（易漏点）

• 嗜铬细胞瘤：心悸+头痛+出汗+血压骤升，问诊时注意发作性。
• 低血糖：心悸+饥饿感+手抖+出冷汗，多发生在空腹或餐后3-4小时。
• 脚气性心脏病：长期精白米饮食、慢性酗酒者，伴周围神经炎。

【难点专项解析】（考研/进阶）

一、为何心率正常也能心悸？

• 感知阈值下降：心脏神经症、焦虑症患者对正常心搏的感知异常敏感。
• 心搏力度变化：即使心率正常，每搏量增加（如发热早期）也可引起心悸。

二、房颤患者为什么心悸感可轻可重？

• 心室率不快（<80次/分）且长期适应→可无不适；
• 心室率快（>120次/分）或初发→明显心悸、胸闷。

三、普萘洛尔试验的临床意义

• 方法：口服普萘洛尔20mg后1-2小时复查心电图。
• 结果：ST-T改变恢复正常→支持β受体亢进综合征（功能性）；
• 不恢复→提示器质性心脏病（如心肌炎、冠心病）。

四、心悸与心律失常的“分离现象”

• 严重心律失常（如三度房室传导阻滞）可无主观心悸（因逐渐适应）；
• 无心律失常者可有严重心悸（神经症）。

  考点：不能用心悸有无判断心律失常的存在与严重程度。

常见考试题型与易错点总结

一、易错点清单（考前必看）

二、高频配伍题考点

• 心悸+消瘦、多汗、食欲亢进 → 甲亢
• 心悸+叹息样呼吸、失眠、焦虑 → 心脏神经症
• 心悸+晕厥、抽搐 → 高度房室传导阻滞
• 心悸+间歇感、停搏感 → 期前收缩

附录：本章思维导图（文字版）

心悸├─ 定义（主观感觉，可无异常）├─ 病因分类│   ├─ 心脏搏动增强（生理/病理）│   ├─ 心律失常（快/慢/不齐）│   ├─ 心力衰竭│   ├─ 功能性与神经精神性│   └─ 其他├─ 发病机制│   ├─ 血流动力学│   ├─ 心律失常机制│   ├─ 神经体液│   └─ 感知阈值├─ 伴随症状 → 病因鉴别└─ 问诊要点（诱因-特点-伴随-诊疗-病史）