儿童急性呼吸衰竭.ppt

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一、概述

1. 儿童重症医学是研究儿童危重病诊断、监测和治疗的临床三级学科，与儿内科、儿外科等交叉，需掌握多学科基础。

2. PICU 介绍

• 作用：为儿童危重症提供专业化救治场所和团队。

• 收治范围：

• 急性可逆性器官功能不全，短期内可能康复的患儿；

• 有潜在生命危险，治疗可降低死亡风险的患儿；

• 慢性器官功能不全急性加重，治疗可恢复原有状态的患儿。

• 除外情况：慢性消耗性疾病终末状态、不可逆疾病等无法获益的患儿。

• 人力物力：需求远高于普通病房，团队包括医生、护士、呼吸治疗师等多学科专家。

• 发展：1983 年我国首批儿科 ICU 建立，生命支持手段完善，显著降低儿童病死率。

二、急性呼吸衰竭的定义与判断依据

1. 定义

• 呼吸系统原发或继发病变导致通气 / 换气功能障碍，无法满足机体氧需求和排出 CO₂的病理生理状态。

• 伴呼吸困难（如呼吸频率异常、吸气辅助肌参与、吸气性凹陷）及意识改变等器官损害表现。

• 儿童多为急性呼吸衰竭（ARF），是儿童心搏呼吸骤停主因，病死率较高。

2. 判断依据

• 以血气分析为标准（条件：海平面、呼吸室内空气、静息状态、排除发绀性心脏病）。

• 分型：

  类型	判断标准
  Ⅰ 型	PaO₂＜60mmHg，PaCO₂降低或正常（缺氧无 CO₂潴留）
  Ⅱ 型	PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg（缺氧伴 CO₂潴留）

• 强调：临床表现对早期判断极为关键。

三、病因与病理生理

1. 病理生理

• 核心机制：通气不足、弥散障碍、肺内分流、通气 - 血流比例失调，导致气体交换障碍。

• 后果：引发低氧血症和高碳酸血症，进而导致全身多系统损害及脏器功能障碍。

2. 病因

• 中枢性呼吸衰竭：颅内感染、出血、损伤、肿瘤、颅高压、药物中毒等呼吸中枢病变。

• 周围性呼吸衰竭：

• 上呼吸道疾病：异物、炎症导致喉梗阻或水肿；

• 下呼吸道疾病：哮喘、肺炎、肺不张、肺水肿、ARDS 等；

• 神经性疾病：感染性多发性神经根炎、重症肌无力等；

• 心血管疾病：先天性心脏病等；

• 胸廓 / 胸腔疾病：呼吸肌麻痹、气胸、膈疝等。

四、临床表现

1. 原发疾病表现：如肺炎的发热、咳嗽，脑炎的意识障碍等。

2. 呼吸系统表现

• 呼吸窘迫：呼吸急促、鼻翼扇动、胸壁吸气性凹陷、喘息、发绀等，严重者呼吸减慢或暂停。

• 新生儿及小婴儿呼气时可能呻吟（增加呼气末正压）。

• 按梗阻部位分为吸气性、呼气性及混合型呼吸困难。

• 中枢性呼吸衰竭：呼吸不规则、节律不整（叹气样、双吸气、下颌式呼吸）。

3. 多脏器功能异常

• 心血管系统：心率异常、心音低钝、心律不齐，严重者肺动脉高压、血压下降甚至休克。

• 呼吸系统：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）为严重类型，肺顺应性降低，胸片示弥漫性浸润，常见触发因素包括脓毒症、重症肺炎等。

• 中枢神经系统：头痛、神志不清、嗜睡、惊厥、昏迷。

• 肾脏：少尿 / 无尿，尿中出现蛋白、红细胞等，严重者肾衰竭。

• 消化系统：呕吐、出血、肠麻痹、肝功能异常。

• 血液系统：红细胞增多，严重低氧致凝血障碍或弥散性血管内凝血。

• 代谢：无氧代谢致乳酸增加，高碳酸血症致血 pH 降低，伴神经精神异常（嗜睡、惊厥等）和毛细血管扩张（皮肤潮红等）。

五、诊断和评估

1. 临床评估

• 快速评估通气状态：呼吸运动强弱、频率、幅度、发绀、上呼吸道梗阻情况。

• 低氧及高碳酸血症时，患儿常有意识状态改变（少哭、意识模糊与激惹交替等）。

• 明显呼吸困难且影响重要脏器功能提示严重呼吸衰竭，需立即纠正低氧，不必等待血气结果。

2. 肺气体交换障碍程度评估

• 血气分析：PaO₂＜60mmHg 和 / 或 PaCO₂＞50mmHg 为诊断标准，但需排除心脏右向左分流、慢性碱中毒等非呼吸系统因素。

• 吸氧情况下指标：

• 肺泡氧分压 - 动脉氧分压差（A-aDO₂）：反映肺部疾病严重程度，差值越大病情越重，公式为 A-aDO₂=（713×FiO₂ - PaCO₂/0.8）- PaO₂。

• PaO₂/FiO₂：比值越小肺部疾病越重，≤300 提示呼吸功能障碍。

• 婴幼儿评估：

• 脉搏血氧饱和度（SpO₂）：＜93% 提示氧合障碍。

• SpO₂/FiO₂：＜315 提示氧合障碍，可替代 PaO₂/FiO₂。

六、治疗

1. 治疗目标：确保气道通畅，纠正低氧血症和 CO₂潴留，恢复正常气体交换，减少并发症。

2. 一般治疗

• 体位舒适，翻身、拍背、吸痰以保持气道通畅，减少呼吸阻力。

• 严重气道梗阻者行气管插管或切开。

• 适当营养支持和液体平衡维持，助力原发病恢复及呼吸肌功能。

3. 原发疾病治疗：针对诱因治疗，如先天性心脏病心衰用强心药，哮喘持续状态用抗炎和解痉药，肺部感染用抗感染治疗等。

4. 维持重要器官功能：救治呼吸衰竭导致的脏器功能障碍（详见其他章节）。

5. 氧疗与呼吸支持

• 氧疗和无创通气：

• 早期吸氧，常用鼻导管、普通面罩，高流量鼻导管为近年常用方法。

• 吸入氧浓度（%）=21 + 4× 氧流量（L/min），建议用测氧仪监测。

• 单纯低氧血症用 CPAP，通气障碍用 BiPAP。

• 有创机械通气指征：

• 呼吸频率骤减、节律不整、呼吸微弱或暂停；

• 高浓度给氧仍发绀，保守治疗无效；

• 血气分析：PaCO₂＞60mmHg，吸入 60% 氧时 PaO₂＜60mmHg。

• 特殊呼吸支持：

• 体外膜氧合（ECMO）：常规通气无效时使用，呼吸衰竭用 VV-ECMO，合并心衰用 VA-ECMO。

• 高频通气：常规通气失败的挽救性治疗。

• 吸入一氧化氮（NO）：扩张肺血管，改善氧合。

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