多发伤的急救.ppt

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一、多发伤的定义

1. 定义：多发伤是指人体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继累及两个或两个以上解剖部位的损伤。

2. 涉及的解剖部位损伤类型

• 头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿等。

• 颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。

• 胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸等。

• 腹部伤：腹内出血、腹内脏器破裂等。

• 泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱破裂等。

• 骨折：复杂性骨盆骨折、脊柱骨折等及上下肢骨折、离断。

• 严重软组织损伤：四肢广泛皮肤撕脱伤。

二、多发伤的特点

1. 总体特征

• 伤情严重，可在短时期内致机体生理功能失衡等一系列循环和氧代谢障碍，处理不当可能迅速危及生命。

2. 具体特点

• 致伤机制复杂：同一伤者可能存在不同机制所致损伤。

• 伤情重、变化快，具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。

• 三个死亡高峰：

• 第一死亡高峰：伤后数分钟内，因脑、脑干等严重创伤，常来不及抢救。

• 第二死亡高峰：伤后 6-8 小时内（抢救 “黄金时间”），死因主要为血肿、肝脾破裂等，及时抢救可免于死亡。

• 第三死亡高峰：伤后数天或数周，因严重感染或器官功能衰竭死亡。

• 生理功能紊乱：可能导致多器官功能障碍综合征（MODS）。

• 易漏诊、误诊：因损伤部位多等多种原因。

• 处理顺序与救治原则的矛盾：多个严重损伤处理顺序可能矛盾。

• 并发症：易引发严重感染和脓毒症等。

三、临床特点和诊断

1. 总体要求：需在不耽误抢救时机的前提下，用简便方法短时间明确脑、胸、腹等部位是否有致命性损伤。

2. 诊断流程和处理

• 询问病史：简要了解伤情。

• 生命体征监测：判断有无致命伤。

• 检伤顺序：按 “CRASHPLAN” 记忆检查项目，按头 — 颈 — 胸 — 腹 — 肢体 — 脊柱顺序快速检伤。

• 辅助检查：

  检查方式	特点及适用情况
  穿刺	简单、快速等，准确率达 90%，为胸腹部创伤首选
  腹腔灌洗	简便，可床边操作，阳性率达 95%，用于腹部创伤，可能有医源性损伤
  X 线	简便，为骨关节伤首选，也用于其他部位
  B 超	简便，可床边操作，主要用于腹部创伤，对某些损伤准确性高，对另一些差
  CT	对实质性脏器损伤可定性诊断，对颅脑、胸腹创伤意义大
  MRI	软组织分辨率高，操作复杂、费用高，主要用于脑和脊髓伤
  血管造影	可同时诊断和治疗，判定出血来源，用于腹部及盆腔创伤特定情况
  内镜技术	可同时诊断和治疗，用于胸腹创伤特定情况

四、急诊救治

1. 生命支持

• 呼吸道管理：清除阻塞因素，昏迷者放口咽通气道，紧急时行环甲膜穿刺术再气管切开，气管插管是可靠方法。

• 心肺复苏：若有胸骨骨折等，可开胸行心脏按压。

• 抗休克治疗：

• 判断休克程度并控制外出血，建立两条以上静脉通道。

• 15-20 分钟内输入 1000-2000ml 乳酸林格液等，早期用 200ml7.5% 氯化钠高渗液。

• 胶体液用全血等，晶体液与胶体液比例一般 2∶1，严重大出血时 1∶1。

• 血容量补足后平均动脉血压仍＜65mmHg，用小剂量多巴胺等。

• 休克时间较长用小剂量碱性药物。

2. 急救原则

• 治疗与诊断同时进行。

• 颅脑损伤处理：有颅内压增高者先输甘露醇降颅压再检查。

• 失血为主伤者：及早开始限制性液体复苏。

• 整体救治理念：视为整体制订抢救措施等。

3. 进一步处理

• 颅脑伤处理：防止颅内压增高致脑疝，全身情况允许尽早行颅脑 CT，昏迷者保持气道通畅，必要时开颅手术。

• 胸部伤处理：多数先胸腔闭式引流再处理其他，根据引流情况决定是否开胸探查（置管后一次性引流＞1000～1500ml 或 3 小时内＞200ml/h 需开胸），开放性损伤用凡士林油纱布封闭等。

• 腹部伤处理：用穿刺及超声辅助诊断，尽早手术，观察神志等变化，保护内脏膨出物不还纳，转运时观察并采取休克体位等。

• 四肢骨盆、脊柱伤的处理：生命体征稳定后早期手术，固定骨折，开放性骨折先止血再固定，颈椎损伤者固定颈部，不同年龄段采取不同体位。

4. 多发伤手术处理顺序及一期手术治疗

• 核心原则：充分复苏前提下，以挽救生命为核心，用简单方式快速修补损伤脏器。

• 颅脑损伤伴脏器损伤：按损伤轻重先重后轻处理。

• 胸腹联合伤：可同台分组手术，多数先胸腔闭式引流再剖腹探查。

• 腹部伤伴脏器伤：抗休克同时剖腹手术，病情平稳后处理其他损伤。

• 四肢骨折：开放性急诊手术，闭合性择期处理；多发性骨折尽早复位及内固定。

5. 损伤控制外科（DCS）

• 定义：针对严重创伤者的阶段性修复外科策略。

• 目的：避免生理潜能耗竭及 “死亡三联征”，降低死亡率。

• 三阶段：

• 第一阶段：救命手术，控制出血和污染，快速关腹。

• 第二阶段：ICU 复苏，复温及纠正凝血功能障碍等。

• 第三阶段：确定性再手术，取出填塞物等。

• 关键及理念：不依赖手术恢复解剖，将手术看作复苏一部分，体现整体和局部思维。

6. 营养支持

• 重要性：创伤后高代谢，能量消耗增加，需营养支持避免不良后果。

• 方式及适用情况：消化道功能正常者进食；昏迷等用鼻饲或造口；不能经消化道者短期肠外营养。

• 肠内营养：早期给予，可提供营养、纠正负氮平衡等。

• 胃肠外营养：成人每天总能量 210～290kJ（50～70kcal/kg），氮摄入量 0.4～0.6g/（kg・d）等。

7. 预防感染

• 感染渠道：开放创口、导管消毒不当、肠道细菌移位、长期用广谱抗生素致二重感染。

• 措施：彻底清创，预防院内感染（定期消毒等），先经验性用广谱抗生素再根据结果调整。

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