【745】胆道感染.ppt

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胆道感染总述

1. 涵盖类型：胆囊炎、各部位胆管炎
2. 临床分型：急性、亚急性、慢性
3. 核心病因：胆道梗阻 + 胆汁淤滞，最常见梗阻原因为胆道结石
4. 病理循环：梗阻→感染→结石形成→更重梗阻

一、急性胆囊炎

（一）急性结石性胆囊炎

1. 病因
• 胆囊管梗阻：结石堵塞 / 嵌顿，胆汁淤滞，高浓度胆汁酸盐损伤黏膜，为最主要病因
• 细菌感染：主要经胆道逆行感染，致病菌以革兰阴性杆菌为主，大肠埃希菌最常见，常合并厌氧菌
2. 病理分期
• 急性单纯性胆囊炎：黏膜充血水肿、渗出，胆囊肿大，解除梗阻可完全恢复
• 急性化脓性胆囊炎：炎症累及胆囊壁全层，有脓性渗出，治愈后纤维瘢痕化，易复发
• 坏疽性胆囊炎：胆囊内压升高致壁缺血坏死，易穿孔，全坏疽则胆囊功能丧失
• 胆囊肠道内瘘：穿破至十二指肠 / 结肠等，内瘘减压可缓解急性炎症
3. 临床表现
• 人群：女性多见，50 岁前男女比≈3:1，50 岁后≈1.5:1
• 症状：上腹饱胀进展为阵发性绞痛，诱因多为饱餐、油腻饮食、夜间，疼痛放射至右肩 / 肩胛 / 背部；伴恶心、呕吐等消化道症状；轻 - 中度发热无寒战，寒战高热提示并发症；10%-20% 轻度黄疸，10%-15% 明显黄疸多合并胆总管结石
4. 体格检查
• 右上腹胆囊区压痛，炎症侵及浆膜可见肌紧张、反跳痛
• Murphy 征阳性，可触及触痛明显的肿大胆囊
• 大网膜包裹时可扪及边界不清、固定压痛肿块，穿孔则引发弥漫性腹膜炎
5. 辅助检查
• 实验室：白细胞、ALT、碱性磷酸酶升高，老年人白细胞可无升高；半数胆红素升高，1/3 淀粉酶升高
• 影像学：首选超声，准确率 85%-95%，可见胆囊增大、壁增厚＞4mm、双边征、胆囊结石强回声伴声影；必要时行 CT、MR
6. 诊断与鉴别
• 诊断：典型临床表现 + 实验室检查 + 超声结果可确诊
• 鉴别：需与溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿等疾病鉴别
7. 治疗
• 总原则：最终需手术治疗，力争择期手术
• 非手术治疗：禁食输液、营养支持；抗感染（覆盖 G⁻菌 + 厌氧菌）；解痉止痛、消炎利胆；严密观察病情，加重则转手术
• 急诊手术适应证：发病 48-72 小时内；非手术治疗无效 / 恶化；出现胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎等并发症
• 手术方法：首选腹腔镜胆囊切除术；胆囊床分离困难选部分胆囊切除术；高危、粘连不清选胆囊造口术；危重不宜手术选 PTGD，后期择期手术

（二）急性非结石性胆囊炎

1. 核心概况：占急性胆囊炎 5%，无胆囊结石，病情进展极快，坏疽 / 穿孔风险高，易漏诊
2. 病因
• 高危状态：严重创伤、烧伤、腹部非胆道手术、脓毒症、休克等
• 其他：动脉粥样硬化、长期肠外营养、免疫缺陷、糖尿病等
3. 病理：核心机制为胆汁淤滞 + 胆囊壁缺血，病理进程与结石性胆囊炎相似，但进展更快，极易发生坏疽、穿孔、脓毒症
4. 临床表现
• 人群：多见于男性、老年、危重患者
• 症状：右上腹痛、发热，易被原发病掩盖；不明原因发热、白细胞显著升高为警示信号
• 体征：右上腹压痛、腹膜刺激征、Murphy 征阳性，可触及肿大胆囊
5. 辅助检查
• 实验室：白细胞升高、核左移，ALT、ALP、胆红素可升高
• 影像学：超声早期诊断价值有限；CT 评估胆囊壁坏死、穿孔；肝胆核素扫描诊断率约 97%，为重要确诊手段
6. 治疗
• 核心原则：尽早手术 / 引流
• 确诊后：立即行胆囊切除术（病情允许首选腹腔镜）、胆囊造口术或 PTGD
• 未确诊 / 轻症：严密监护 + 非手术治疗（禁食补液、抗感染、支持治疗），病情恶化立即手术

二、慢性胆囊炎

1. 概述：胆囊长期、反复发作的炎症，＞90% 合并胆囊结石
2. 病理：黏膜下、浆膜下纤维组织增生，单核细胞浸润；反复发炎致囊壁增厚、瘢痕化，最终胆囊萎缩，完全丧失功能
3. 临床表现
• 多有胆绞痛病史，上腹部疼痛可放射至右肩背部，伴恶心、呕吐
• 饱餐、油腻饮食后出现腹胀、腹痛，一般无高热、黄疸
• 体征：上腹轻压痛，Murphy 征可阳性
4. 诊断
• 病史：反复右上腹痛 + 胆囊结石病史
• 超声：胆囊壁增厚、排空障碍、可见结石
5. 治疗
• 首选：胆囊切除术
• 不耐受手术：保守治疗，包括抗感染、利胆、饮食控制

三、急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重症胆管炎 ACST）

1. 概述：急性胆管炎的严重阶段，发病基础为胆道梗阻 + 细菌感染；起病急、进展快，梗阻未解除可发展为脓毒症、感染性休克、多器官衰竭，病死率高
2. 病因
• 我国最常见：肝内外胆管结石，其次为胆道寄生虫、胆管狭窄
• 其他：胆肠吻合口狭窄、胆道介入 / 手术术后、胆道肿瘤、先天性胆道畸形
3. 病理
• 胆道压力：＞15cmH₂O 时细菌入血，＞25cmH₂O 时胆汁、淋巴液细菌培养快速阳性
• 核心机制：胆血反流，带菌胆汁经毛细胆管 - 肝窦瘘、肝脓肿破入血管等途径反流入血
• 最终后果：菌血症、脓毒症、全身炎症反应、多器官功能障碍（MODS）
4. 临床表现
• 人群：男女相近，青壮年多见，多有反复胆道感染 / 胆道手术史
• 典型体征：Reynolds 五联征 —— 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制
• 梗阻差异：肝外梗阻腹痛、寒战高热、黄疸均明显；肝内梗阻以寒战高热为主，黄疸轻、腹痛可有可无
• 神经系统：神情淡漠、嗜睡、烦躁、谵妄甚至昏迷
5. 体格检查
• 体温：弛张热或持续≥39-40℃，脉搏快而弱，血压降低
• 全身：口唇发绀、甲床青紫，可有出血点、瘀斑
• 腹部：剑突下 / 右上腹压痛，伴腹膜刺激征；肝大、肝区叩痛；胆总管梗阻可触及肿大胆囊
6. 辅助检查
• 实验室：白细胞＞20×10⁹/L，中性粒细胞升高伴中毒颗粒；肝功能损害，凝血酶原时间延长；PaO₂降低、代谢性酸中毒；脱水、低钠血症等水电解质紊乱
• 影像学：首选超声（床边可用），明确梗阻部位、肝内外胆管扩张；病情稳定后行 CT、MRCP；需引流时可行 PTC、ERCP
7. 诊断：胆道结石 / 手术 / 介入史 + 腹痛、寒战高热、黄疸 + 休克 / 意识障碍之一，结合实验室和影像学结果即可临床诊断
8. 治疗

• 总原则：紧急解除胆道梗阻 + 有效引流 + 抗感染 + 抗休克，引流越早生存率越高
• 非手术治疗（术前抢救 / 准备）：快速补液扩容、血管活性药物抗休克；足量联合广谱抗生素（覆盖 G⁻菌 + 厌氧菌）；纠正代谢性酸中毒；禁食胃肠减压、降温止痛吸氧，保护重要脏器功能
• 紧急手术 / 介入治疗（关键）：目标为简单快速减压引流，不追求取净结石
• 急诊胆总管切开减压 + T 管引流：经典有效
• ENBD：微创快速，危重患者首选
• PTCD：适用于高位梗阻、肝内胆管扩张明显，不耐受手术 / 麻醉者
• 核心原则：救命第一，简化手术，快速引流，二期处理结石

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